省医保局　省卫生健康委　省药品监管局关于

做好医疗保障定点医药机构资源配置

规划和管理的通知

黔医保发〔2026〕2号

各市（州）医保局、卫生健康局、市场监管局，省医保事务中心：

为优化医疗资源配置，提高医疗保障服务质量，建立健全医疗保障定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）进出有序的动态调整机制，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）、《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）等法律法规和政策规定，现就做好我省医保定点医药机构资源配置规划和管理有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）统筹规划部署。各统筹区应立足区域内现有定点医药机构资源情况、服务半径以及服务人群数量分布等，结合医保基金运行情况，合理配置本地区定点医药机构，制定本地定点医药机构资源配置规划，规划定点医药机构资源配置总量，统筹推进定点医药机构有序、良性发展。定点医药机构相对饱和的地区，按照常住人口就医购药需求，优化存量、调整结构、提高质量；相对不足的地区，对新开设符合资源配置规划要求的医药机构，严格按有关规定纳入定点管理。

（二）均衡资源配置。注重区域间医药资源的均衡配置，避免出现医药资源过度集中或医药资源过度匮乏等问题。充分考虑区域发展差异，补充薄弱环节。合理规划不同等级、不同类型定点医药机构数量，有效调节与配置康复、肿瘤、精神、妇儿等定点医疗资源。优化门诊统筹、特药药店配置。在偏远地区或人口稀少区域，应根据实际情况合理设置定点医药机构，满足参保人就医诊疗需求。

（三）实行动态调整。综合考虑当前与长远、总量与结构，适应参保人医药服务需求、经济社会变化、医保基金收支水平，动态调整定点医药机构资源规划。充分整合现有医疗资源，避免重复建设。

二、工作任务

（一）做好资源规划配置

1.分析供需现状。各统筹区要组建资源规划配置测算分析小组，摸清定点医药机构资源供需底数，准确掌握本统筹区区域内定点医药机构数量与结构分布、床位数及床位使用率、人员参保情况及就医需求情况、医保基金收支情况及收支趋势等。分级分类统计统筹区内定点医药机构数量及运行情况，为本统筹区医保资源规划提供数据支撑。

2.明确资源配置总量。各统筹区充分结合参保人员数量、分布、年龄结构、疾病谱变化、患病率、就诊率等就医购药需求变量，以及医保基金收支余及变化趋势等医保能力因素，测算定点医药机构资源配置总量。根据定点医药机构资源配置总量，结合统筹区现有定点医药机构资源结构化（包括但不限于等级、医院类别、专科设置情况、区域分布等）现状，测算定点医药机构资源的结构化配置标准，引导定点医药资源合理布局。

3.开展资源配置管理。将现有定点医药机构资源（现实值）与资源配置测算结果（测算值）、区域卫生规划（目标值）进行对比分析。当测算值小于现实值或目标值时，以优化存量为主，强化日常管理，合理调节现有定点医药资源，均衡布局；当测算值大于现实值或目标值时，以优化增量为主，要细化申报条件，及时将符合条件的定点医药机构纳入定点管理；当测算值介于现实值和目标值之间，各统筹区可结合地方实际探索同步优化增量和优化存量的综合性措施。各统筹区要会同同级发展改革、卫生健康、市场监管、财政、城市规划部门等领域专家对医保资源规划的区域、类型、总量目标进行论证，形成本区域定点医药机构资源配置规划。鼓励各统筹区将门诊、住院分类进行资源配置规划。

（二）严格定点入口管理

1.细化申报条件。申请纳入定点的医药机构除具备“2号令”“3号令”规定的基本条件外，还应具备以下条件：符合本统筹区定点医药机构资源配置规划管理规定；建立医保基金监管常态化主体责任落实制度；按规定使用药品耗材追溯码，做到“应采尽采、依码结算”；开展检查检验服务的医疗机构，至少具备1名有相应资质的医技人员，严禁“挂证”；开展住院服务的医疗机构，具备满足DRG/DIP支付方式改革需要的条件。

2.统筹区域定点管理。城镇职工医保基金或城乡居民医保基金上年度出现赤字或预计本年度可能出现当期收不抵支的地区，本年度应暂停新增定点医药机构；区域定点医药机构资源（定点医药机构数量、千人床位数等）现有量大于资源配置测算量或目标量的，要切实优化存量，稳妥有序调整定点医药机构。

列入国家或省级重点建设项目的医疗机构、村卫生室不受本条限制，依申请按规定纳入医保定点协议管理。

（三）强化定点指导服务

对新增纳入定点的医药机构，设立6个月政策辅导期，各地医保经办机构通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式，有针对性指导定点医药机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内，违反协议约定或违反医保政策规定的，医保经办机构应及时予以辅导、纠正；违约情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的，不予续签医保协议；违约情节严重的，直接解除定点协议。

（四）强化定点运行管理

定点医药机构按规定使用药品耗材追溯码，及时将“进销存”台账信息上传至省级医保信息平台，实现“依码支付”；接入国家、省医保基金智能监管系统（包括事前、事中、事后及遵从率监管系统）。定点医疗机构接入省药品超量预警系统。开展住院服务的定点医疗机构，在新版国家基本医保药品目录印发后，及时召开药事会调整本机构药品目录，确保国谈药品应配尽配，对未配备的国谈药品，应纳入外配处方目录管理，实现外配处方流转；特殊药品“双通道”流转必须通过电子处方流转平台流转。各统筹区须将定点运行管理内容纳入协议管理，并对应细化协议履行管理。

（五）强化协议履约管理

各统筹区医保经办机构要进一步细化完善协议文本内容，加强日常履约核查和费用审核。做好定点医疗机构费用审核工作，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。加强定点医疗机构事前提醒，推动全量数据上传，强化大数据应用，提高智能审核能力和水平。逐步实现本地费用与异地费用同质化审核。切实强化协议履行管理，加强协议履行管理结果运用。

（六）完善定点退出管理

1.退出情形

（1）定点医药机构主动申请退出。机构主体注销或停业、主动放弃定点资格、协议到期不续签等。

（2）定点医药机构违法违规被查实退出。机构存在欺诈骗保行为（虚构医药服务、诱导/协助他人骗保等）、被处以重大行政处罚等。

（3）其他情形。年度协议履行分低于60分、严重违反服务协议被医保经办机构解除服务协议、国家和省规定的其他退出情形。

凡符合以上任一条的，均按规定退出医保定点。

2.退出程序

（1）退出发起。定点医药机构主动申请退出，需向所在地县级及以上医保经办机构提交退出定点申请、医疗费用结算清算等有关材料；定点医药机构违法违规被勒令退出和其他情形由医保经办机构作出退出处理的，书面通知定点医药机构，告知退出原因和期限。定点医药机构收到退出定点书面通知7日内（不含节假日），可向医保经办机构申诉。定点医药机构在限定退出期限内必须处理好参保人员的医疗服务和药品供应问题。

（2）退出审核。定点医药机构主动申请退出的，由与其签订医保服务协议的经办机构组织对申请退出定点医药机构的费用结算、协议履行、协议考核等资料进行审核，对存在违反医保协议的，按规定追回违规获取的医保基金，并收取违规应支付的违约金，涉嫌违反医疗保障相关法律法规的按规定移送医保行政部门处理；定点医药机构违法违规被勒令退出和其他情形由医保经办机构作出退出处理的，再次对符合退出情形的相关资料进行审核，并按规定对其违反协议有关情形作出处理。因结算费用处理不到位、违规责任落实不到位等退出审核不能完成的，告知其原因，限期1个月完成整改并再次进行退出审核。退出审核期间暂停医保联网结算。

（3）退出定点。退出审核通过的，做好系统维护，退出医保定点。

（4）信息发布。医保经办机构及时向社会公布退出机构信息。

因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的医药机构，不予受理其定点申请。

三、组织实施

（一）加强组织领导。各统筹区要高度重视定点医药机构资源配置规划与管理工作，切实加强组织领导、落实主体责任，建立健全定点医药机构资源配置规划机制，通过编制定点医药资源配置规划，逐步推进实现区域定点医药资源总量合理控制、布局持续优化、结构更加科学，提升医保基金支付效能，更好保障参保人医疗保障权益，促进医药机构健康发展。

（二）强化工作落实。各统筹区要根据本通知要求，对区域内各类定点医药机构分布现状、服务情况和基金支出规模等进行摸排、梳理，全面摸清本辖区参保人员数量、定点医药机构数、千人床位数、床位使用率等情况，以及掌握辖区内不同类型定点医疗机构分布情况；要组织相关专业人员或委托第三方专业机构，深入分析资源配置供给情况，于2026年6月底前将本统筹区定点医药机构资源配置规划（包含但不限于年度新增、退出定点区域和数量等信息）报省医保局，并同时向社会公布。省医保事务中心要根据本通知规定，细化医药机构医保定点申报评审经办规程等规定，完善定点协议文本，指导各市（州）医保经办机构强化协议履约管理，具体落实定点医药机构资源配置规划。

（三）强化部门协同。省卫生健康委、省药品监督管理局要统筹现有医药资源，促进优质医药卫生资源均衡布局；各级医保部门要加强与同级卫生健康部门、市场监管部门、药品监督管理部门沟通，协同开展医药机构定点资源测算与规划，相互共享有关数据，提升工作效率。各级医保部门要协同各级卫生健康部门、市场监管部门、药品监督管理部门做好定点医药机构资源配置规划政策宣传，及时化解矛盾风险。

本通知自印发之日起执行，国家有新规定的从其规定。

附件：基本医保定点医药机构资源配置参考测算标准

贵州省医疗保障局

2026年1月21日

附件

基本医保定点医药机构资源配置参考测算标准

一、基本医保定点床位配置

千人床位数是衡量医疗资源的主要指标，定点医疗机构资源配置管理以千人床位数为基准，通过床位数匹配医务人员、医疗设备设施、检查检验等资源。

（一）计算公式。区域住院服务需求主要取决于人口数量与年龄结构、患病率等因素，包含在住院率中。千人床位数的配置，与住院服务需求、平均住院日呈正相关，与病床使用率呈负相关。同时考虑参保群众异地就医、医保基金支付能力等因素，引入患者调节系数、基金调节系数进行计算。公式如下：

需要的千人床位数

（注：年龄分段参考：0—14岁儿童青少年组、15—44岁青壮年组、45—64岁中年组、65岁及以上老年组。各统筹区可结合实际自定。）

（二）考虑因素。落实到不同地区、不同城市，床位资源配置还需要统筹考虑以下因素影响：一是已有配置水平。它代表该地/城市医疗卫生资源积累，形成的医疗服务能力，以及辐射效应，调整宜循序渐进。二是现有实际住院率。公式中住院率包含了居民疾病就医需求、收入状况及经济负担能力、住院门诊服务选择、供方收治行为等因素。测算时要考虑政策导向和改革趋势，挤压当前住院率中的“水分”，可用卫生服务利用调查中的分年龄段住院率或医保部门掌握的分年龄段住院率。三是地理条件、人口密度等。对地广人稀地区，千人床位配置数应适当增加，这些因素总体反映在各地实际住院率当中。100人/平方公里以下的地区可以适当提高。四是人口总量、年龄结构以及人口流入、流出等中长期（3—10年）趋势。五是患者调节系数。它是反映患者流入流出对床位配置的影响的指标，可用（本地参保人在本地出院人次－本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次）/本地参保人在本地出院人次。六是分级配置结构。各统筹区在规划床位资源时，应结合区域功能定位、人口结构和疾病谱，合理确定不同等级医疗机构的床位比例，引导形成分级诊疗格局。对于高海拔、位置偏远、地广人稀的地区，床位配比可适当向基层医疗机构倾斜。七是基金调节系数。各地可结合加权可支付月数进行测算，如低于警戒线则系数应小于1，高于安全线则系数可大于1。

二、医药机构设置

（一）定点医疗机构

在县级区域，依据常住人口数，原则上配置1家县办医保定点综合医院和1家县办医保定点中医类医院（含中医医院、中西医结合医院、少数民族医医院等），县域常住人口超过100万人口的地区，可适当增加县办医保定点医院数量；县域常住人口低于10万人，应整合设置县办医院。应合理控制“15分钟服务圈”内同类型或同等级的定点医疗机构密度，引导定点医疗机构均衡布局、错位发展。

（二）定点零售药店

综合考虑人口密度、服务可及性、“15分钟医保服务圈”建设要求等因素，避免在局部区域过度集中，确保参保群众便捷享有医保服务。