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附件1 |
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医疗救助审批表 日期： |
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申请人姓名 |
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年龄 |
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民族 |
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联系方式 |
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身份证号 |
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户籍地址 |
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现住址 |
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申请人银行卡账号信息 |
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家庭类型 |
低保 低收入 特困 其他 |
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救助类型 |
住院（门特）救助 无钱就医救助 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方式 |
职业与收入 |
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医疗情况 |
患者姓名 |
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患病情况 |
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医疗总费用 元，经医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险、政府或其他社
会组织救助后个人担负医疗费用 元。 |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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家庭经济状况不符合社会救助原因（需说明房产、汽车型号车龄、存款额、收入、子女赡养能力等超标情况） |
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经确认核对报告与实际情况有差异的项目（填写核对报告情况和实际情况） |
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镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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生活困难救助审批表
日期： |
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申请人姓名 |
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年龄 |
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民族 |
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身份证号 |
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联系方式 |
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家庭地址 |
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户籍地址 |
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申请人银行卡账户信息 |
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家庭类型 |
低保 低收入 特困 其他 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方 |
职业与收入 |
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生活困难原因及表现 |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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|
家庭经济状况不符合社会救助原因（需说明房产、汽车型号车龄、存款额、收入、子女赡养能力等超标情况） |
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|
经确认核对报告与实际情况有差异的项目（填写核对报告情况和实际情况） |
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镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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附件3 |
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照料护理救助审批表
日期： |
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被照料人 姓名 |
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年龄 |
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民族 |
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身份证号 |
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联系方式 |
被照料人 |
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家庭地址 |
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护理人员 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方式 |
职业与收入 |
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被照料人银行账户信息 |
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医疗诊断情况 |
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被照料人住院情况（包括住院所需天数） |
实际住院天数: 天。 |
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家属、监护人情况（包括入户调查情况） |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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附件4： 精神残疾鉴定和丧失劳动能力鉴定救助审批表
日期： |
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鉴定人姓名 |
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年龄 |
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民族 |
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身份证号 |
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联系方式 |
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家庭地址 |
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鉴定类型 |
精神 丧劳 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方式 |
职业与收入 |
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受助人银 行卡信息 |
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鉴定结果 情况 |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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|
家庭经济状况不符合社会救助原因（需说明房产、汽车型号车龄、存款额、收入、子女赡养能力等超标情况） |
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|
经确认核对报告与实际情况有差异的项目（填写核对报告情况和实际情况） |
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|
镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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附件5 |
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经济困难失能人员入驻机构照护服务救助审批表
日期： |
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申请人姓名 |
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年龄 |
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民族 |
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身份证号 |
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联系方式 |
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家庭地址 |
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家庭类型 |
低保 低收入 特困 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方式 |
职业与收入 |
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申请人行账户信息 |
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入住机构 名称 |
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机构联系方式 |
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入住养老机构（托养机构）费用情况 |
申请之日前12个月入住养老机构（托养机构）总费用 元；
是 否享受临时救助，救助金额 元；
是 否享受最低生活保障家庭老年人入住养老机构补贴，享受补贴金额 元。 扣除本人已获得的最低生活保障金、最低生活保障边缘救助金、残疾人“两项补贴”、居家养老服务（护理）补贴、最低生活保障家庭老年人入住养老机构补贴行政给付后个人负担金额 元。 |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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附件6 |
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危房改造救助审批表
日期： |
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申请人姓名 |
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年龄 |
|
民族 |
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身份证号 |
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联系方式 |
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家庭地址 |
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家庭类型 |
低保 低收入 特困 |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
年龄 |
联系方式 |
职业与收入 |
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申请人行账户信息 |
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改造总费用 |
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政府补助费用 |
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个人负担改造费用 |
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危房鉴定情况（鉴定时间、鉴定单位、鉴定结果是翻建还是维修，改造面积等详细情况另附说明） |
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家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况） |
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享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额） |
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镇街初审意见及建议救助金额 |
建议救助金额： 元
科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）
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专家评审会意见及拟救助金额 |
同意开展救助 不同意开展救助
拟救助金额： 元
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民政局 党组审批意见 |
同意开展救助 不同意开展救助
救助金额： 元
（公章） |
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