河东区医疗机构校验管理实施方案（试行）

第一章 总则

根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕57号）、《放射诊疗管理规定》（国务院第46号令）等有关规定，为做好我区医疗机构校验工作，特制定本工作方案。

第一条 通过医疗机构校验，加强医疗机构规范化管理，强化依法执业意识，提高机构管理水平，提升医疗服务质量。贯彻落实“十项行动”，减少多头检查和廉政风险点，打造良好的营商环境，为医疗机构提供全方位、一站式、指导性服务，为社区百姓提供更为优质安全的医疗卫生服务。

第二条 按照《医疗机构校验管理办法（试行）》要求，对不符合《医疗机构基本标准》，医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的，一律暂缓校验、责令进行整改，整改后仍未通过复核的不办理校验，构成违法的，由区卫生健康委员会实施立案查处。

第三条 区卫生健康委员会综合监督科负责医疗机构校验申请材料的收取、审核，牵头现场校验工作，区卫生健康委员会医政药政科、基层卫生科、中医科教科、疾控预防科、妇幼保健科等业务科室负责工作的指导，区院感质控组等区级质控组及区卫生计生综合监督所负责现场审查工作。

第四条 河东区医疗机构校验程序

(一)医疗机构按照申请要求填写申请书及其他需求材料;

(二)向区卫生健康委员会综合监督科提交材料;

(三)现场校验，质控组专家和卫生监督人员同步现场审查和督导检查；

(四)校验医疗机构通过现场审查的，区卫生健康委员会审核批准校验合格。

(五)现场审查存在问题的，校验医疗机构需在整改后向区卫生健康委员会提交整改报告，复核合格的批准校验合格。

第二章 申请

第五条 达到校验期的医疗机构应当申请校验。医疗机构的校验期为：

（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；

（二）其他医疗机构校验期为1年(暂不含诊所)；

（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；

（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。

第六条 医疗机构应当于校验期满前3个月内向区卫生健康委员会提交申请，并提交下列材料：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（三）年度工作总结；

（四）情况说明；内容应包括：诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；特殊医疗技术项目开展情况。无情况也请说明。

（五）医护人员花名册；

第七条 原则上《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，如有换证等特殊情况，可单独提前校验。持有《放射诊疗许可证》的医疗机构还需提交下列材料:

（一）天津市放射诊疗许可校验申请表；

（二）《放射诊疗许可证》正副本复印件；

（三）放射诊疗设备目录及上一年度放射诊疗工作总结及放射事故发生与处理情况总结；

（四）上一年度放射工作人员职业健康检查报告复印件、个人剂量报告复印件；放射工作人员资质证复印件及变动情况（口腔诊所报《口腔医师执业证书》复印件）、放射防护知识培训合格证复印件。

（五）上一年度机房设施放射防护检测报告、射线装置质量控制检测报告复印件；

第八条 区卫生健康委员会对医疗机构提交的校验申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理的处理意见：

（一）校验申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，当场告知医疗机构在规定期限内需要补正的相关材料及内容；医疗机构逾期不补正或者补正不完全的，视为不按规定申请校验；

（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者医疗机构按照登记机关初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5个工作日内予以受理，向医疗机构发出《医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从作出受理决定之日算起，自受理校验申请之日起30日内完成校验审查，做出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。

第三章 现场审核

第九条 自作出受理决定之日起15个工作日内，区卫生健康委员会综合监督科牵头组织区级质控专家组会同区卫生计生综合监督所对校验医疗机构进行现场校验审核和督导检查。

为保证医疗机构校验质量，现场审核区质控专家组随机抽取。

区卫生健康委员会综合监督科依据校验医疗机构明确营业的时间内确定现场校验时间范围，质控专家组会同区卫生计生综合监督所采取“四不两直”的方式对校验医疗机构进行现场审核和督导检查。

第十条 质控专家组现场审核，需完成以下内容审核：

（一）《河东区基层医疗机构医院感染管理质控用表》

（二）《河东区基层医疗机构口腔质控检查标准》（含口腔诊疗项目机构需审查）

（三）《河东区医疗机构检验考核标准》

（四）《河东区医疗机构病案考核标准》

（五）根据具体情况其他需要审查的情况

区卫生计生综合监督所结合双随机监督、日常监督、专项行动等工作配合区级质控组并做好校验现场督导检查工作，对照《河东区基层医疗机构监督检查表》对校验医疗机构及人员资质、医疗文书、药品器械、传染病防控等重点内容进行督导检查，对在现场督导中发现的违法违规问题，符合立案条件的，予以立案查处。

审查完成后，区级质控组和区卫生计生综合监督所需告知医疗机构存在问题，并当场提出书面整改意见。质控相关检查表由校验医疗机构盖章签字后，报区卫生健康委员会。

第十一条 医疗机构接受现场审查后，应按照整改意见进行整改，15日内整改后将《整改报告》连同质控相关检查表（医疗机构盖章签字）交于区卫生健康委员会。《整改报告》应包含整改前问题，整改措施以及整改后的照片或佐证材料。

未按照要求进行整改的，暂缓校验。

第四章 校验结论

第十二条 校验结论包括“校验合格”和“暂缓校验”，暂缓校验应当确定暂缓校验期。

第十三条 校验机关作出“校验合格”结论时，应当在医疗机构执业许可证副本上加盖校验合格章。

第十四条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：

（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

（二）不符合医疗机构基本标准；

（三）限期整改期间；

（四）停业整顿期间；

（五）卫生行政部门规定的其他情形。

医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。

第十五条 暂缓校验期内，医疗机构不得发布医疗服务信息和广告；未设床位的医疗机构不得执业；除急救外，设床位的医疗机构不得开展门诊业务、收治新病人。

第十六条 医疗机构应当于暂缓校验期满后5日内向区卫生健康委员会提出再次校验申请，由区卫生健康委员会再次组织进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

对不按期校验的单位（含取得执业许可后未开展执业活动、诊疗科目批准后人员资质撤出或者没有按照诊疗科目开展相关诊疗活动等情形），下发《医疗机构责令限期补办校验通知书》，责令其在20日内补办申请校验手续，在限期内仍不办理校验的，将依法向登记机关致函注销其《医疗机构执业许可证》或科目。

第十七条 校验工作结束后，及时登记校验结论，并于校验结束后7日内将校验信息录入医疗机构注册联网管理信息系统。

第十八条 对于备案诊所（含中医诊所）按有关规定执行。

河东区卫生健康委员会

2023年3月10日