安徽省省内异地就医按病组和病种分值 付费改革实施方案

根据《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制 度改革的实施意见》《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就 医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024 〕21 号）、《国家医 疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案 并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024 〕9 号）等文件精 神， 为有序推进省内异地就医按病组和病种分值（以下简称 DRG/DIP）付费改革，结合我省实际，制定本方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党  的二十大和二十届二中、三中全会精神，深化医保支付方式改革， 引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医保基金使用效  能，切实保障广大参保人员基本医疗权益。2024 年，制定省内异  地就医 DRG/DIP 付费改革方案，做好制度政策、经办规程、信  息支撑、工作机制等准备工作。2025 年，以合肥市、芜湖市、蚌  埠市作为就医地， 其他 市作为 参保地 ， 实行省内异地就医  DRG/DIP 付费，加快推进 DRG/DIP 付费功能模块的建设和落地  应用工作。2026 年起，所有市全面开展异地费用 DRG/DIP 付费，逐步建立全省统一、上下联动、标准规范、管用高效的医保支付 新机制。

二、具体措施

（一）统一结算范围。原则上，参保人员省内异地联网直接 结算的符合就医地 DRG/DIP 付费管理规定的住院费用， 由就医 地医保部门按照就医地 DRG/DIP 病组（病种）、权重（分值、点 数）、综合系数等规则与相关定点医疗机构进行结算。参保人员 继续按参保地医疗保障政策享受待遇。逐步覆盖就医地按床日付 费、中医优势病种等其他支付方式的相关病例。逐步将参保人员 回参保地手工报销的异地费用（涉第三方责任等特殊情形的病例 除外）纳入 DRG/DIP 付费管理范围。

（二）统一经办管理。根据国家 DRG/DIP 付费改革经办规  程和异地就医直接结算相关要求，制定省内异地就医 DRG/DIP   付费经办规程，明确基金预算财务管理、费用结算、年度清算、  监督稽核等事项。全面执行国家 DRG/DIP2.0版分组方案，统一  健全特例单议、协商谈判、沟通反馈、基金预付、数据公开等配  套机制，推动统一全省 DRG/DIP 分组方案。动态调整 DRG/DIP   付费基层病种目录，对基层医疗机构诊疗能力成熟的常见病、多  发病、慢性病等，实行不同层级定点医疗机构“同病同治同付”。（三）统一拨付路径。参保地医保经办机构继续按照异地就医预付金管理相关规定，上解异地就医预付金和清算资金。省级医保经办机构按照省、市两级清算的方式，实行收支两条线管理，属于省内异地就医支出部分，省级经办机构直接拨付到就医地医保 部门基金支出户。就医地医保部门按照本地 DRG/DIP 付费月度预 拨规则及时向就医地医疗机构拨付医保基金。省级医保经办机构 管理的定点医疗机构异地就医 DRG/DIP 付费管理工作由所在地 市级医保部门负责。

（四）统一预算清算。省内异地就医 DRG/DIP 支出预算实  行过渡期管理。2025 年—2026年， 以参保地省内异地就医按项  目付费直接结算的医保基金作为省内异地就医 DRG/DIP 付费预  算交由就医地管理，过渡期内职工医保和居民医保、本地费用和  异地费用分别计算费率（点值）。2027 年起，结合各地改革进展  情况，逐步过渡到合理确定异地就医医保基金总额预算，就医地  会同参保地在上年度省内异地就医DRG/DIP 付费支出的基础上， 综合考虑各类支出、物价水平、异地就医行为、基金收支变化等  因素，拟制当年省内异地就医 DRG/DIP 预算总额和清算方案，  省级医保经办机构组织各统筹地区医保经办机构确认后执行。实  行总额预算管理后，就医地探索统一职工医保和居民医保、本地  费用和异地费用的点值（费率）。

（五）统一数据管理。各统筹地区要开展医保数据治理，严  格落实国家医保信息业务编码管理相关要求，指导定点医疗机构  全面使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》 填写上传统一的医保基金结算清单，并将省内异地住院费用纳入  结算清单的质控管理范围。成立“医保数据工作组”，促进医保数据和医疗数据共享共通，定期向定点医药机构等“亮家底”。

（六）完善信息系统。优化升级省市医保信息系统，改造本 地结算清单信息上传下载接口，向就医地医保部门开放省内异地 就医结算明细和医保结算清单数据获取、定点医疗机构费用审核 结算清算等权限，支持省内异地住院费用在就医地入组计算后能 与参保地进行结算、清算。健全国家 DRG/DIP 功能模块落地应 用工作专班机制，加快推进国家 DRG/DIP 功能模块应用，指导 各定点医疗机构进行分组结果查询、结算清单质控结果查询等接 口改造工作，健全 DRG/DIP 付费改革关键指标信息展示与分析 反馈功能，通过医保数据赋能促进定点医疗机构精细化管理。

（七）完善协议管理。完善全省统一的医保定点服务协议范 本，就医地医保经办机构将异地就医付费工作纳入协议管理范 围，并统一开展年度履约考核评价。完善定点医疗机构协议履行 考核评价指标体系，增加异地就医联网直接结算增长率、次均住 院费用增长率、政策范围内费用报销比例、基层病种收治比例等 与异地就医管理服务相关的专项指标，并将履约考核结果与年终 清算、质量保证金支付等挂钩。

（八）完善审核机制。建立健全异地就医医保费用审核机制， 将省内异地就医住院结算费用纳入就医地审核范围，执行本地住  院费用 DRG/DIP 审核标准与流程。省级医保经办机构建立健全异地就医医保待遇给付的联合审核机制，统一审核流程标准、意见收集反馈、争议沟通处理等规范，按月或按季度组织参保地与就医地医保经办机构共同开展审核工作。审核并经确认一致的违规费用，可用于冲减每月省内异地就医联网结算上解清算资金，也可在年终清算时统一冲减。

（九）强化基金监管。建立健全异地就医医保费用联动监管 机制，就医地和参保地医保部门要把省内异地就医联网结算费用 纳入稽核检查、日常监管、专项检查、飞行检查等范围，创新支 付方式智能审核应用场景，通过医保基金智能监管子系统做到初 审全覆盖，逐步实现事前、事中、事后全流程管理。重点关注以 医保额度为由让患者提前出院、非系统原因让患者自费结算、将 住院费用转移到门诊和其他定点医药机构等行为，依法依约查处 违法违规行为。

（十）强化监测评估。省级医保经办机构、各统筹地区医保 部门要按季度开展省内异地就医 DRG/DIP 付费改革运行监测分 析，重点分析省内异地就医与本地就医病例在病组（种）结构、 出院人次、费用结构、费用额度等情况， 及时掌握异地就医 DRG/DIP 付费对医保基金、医疗机构、参保人员的影响情况。根 据改革运行情况，健全完善省内异地就医 DRG/DIP 付费改革政 策与配套机制。

三、工作要求

各级医保、卫生健康、财政部门及定点医疗机构要加强改革 协调联动。省级医保部门负责健全工作专班机制，统筹推进省内 异地就医 DRG/DIP 付费改革。卫生健康部门要加强对医疗机构的指导，规范医疗服务行为，优化绩效考核机制。财政部门按规 定做好基金拨付和资金保障工作。各定点医疗机构要根据改革工 作部署，调整优化内部管理机制，并按要求做好信息系统改造、 数据传输等工作。建立就医地、参保地联合办公机制，参保地医 保部门派员参与就医地省内异地就医费用审核、特例单议、争议 处理、预算编制、结算清算、基金监管等工作。就医地相关部门 要加强省内异地就医管理的资金与人员保障，组织开展医保政策 与业务培训，提高医保管理、医保经办、定点医疗机构等人员的 业务能力水平。对承接异地患者较多的就医地医保部门，省级医 保部门会同财政部门在安排医疗保障能力提升资金等方面给予 支持。

本方案 自 2025年4 1日起施行,各地在执行过程中遇重 大问题及时向省有关部门报告。

安徽省医疗保障局办公室                 2024 年 12 月 31  日印发

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