一、建设项目基本情况 

建设项目名称

建设地点

（开发区名称） 

申请人

法定代表人

统一社会信用代码
(身份证号码)

单位类型

行业类别

通讯地址

联系人

电话/手机号码

工作部门及职务

电子邮箱

主要产品

产能/产量

投资规模（万元）

占地面积（亩）

二、取用水事项 

取水水源类型

□湖泊    □河流   □水库  □地下水   □其他               

取水水源名称

取水地址   

   省（区、市）   市（区）   县（区、市）   乡（镇、街道） 

取水口经纬度

东经：       度        分      秒，

北纬：       度        分      秒。

年取水量

（万立方米）

日最大取水流量 （立方米/秒）

主要用水工艺环节

单位产品用水指标、用水定额

申请取水

时间

   年   月   日

期限

取水工程（设施）

 □闸  □坝  □渠道  □人工河道  □虹吸管  □水泵  □水井  □水电站 □其他

取水用途

□生活用水 □工业用水 □火（核）电用水 □农业用水 □林业用水  □畜牧业用水 □水产养殖  □建筑业用水 □服务业用水□公共事业用水 □特种行业用水  □其他用水   

退水方式

及地点

年退水量（万立方米） 

计量类型

□管道计量

□机械水表 □电子水表 □电磁流量计 □超声波流量计 

□其他计量

□用发电机或泵效率曲线推流

□以电、柴油和其他动力消耗折算水量 

传输方式

□在线    □非在线   

计量设施安装位置

节水措施

及节水评价

三、填报事项的承诺 

本单位郑重承诺：

一、严格遵守取用水管理相关法律、法规和规章的有关规定，诚实守法。

二、项目竣工后，规范安装取水计量设施并定期检定，保证正常运行，年取水量严格按照取水申请要求，不超许可或计划取水。

三、项目投产运行期间，严格按照取水申请要求落实节水“三同时”制度，积极推广应用先进的节水工艺和技术，单位产品取水量或单位增加值用水量达到承诺准入用水定额标准。

四、按规定申请年度用水计划并严格执行，并按规定缴纳水资源费等规费。

五、项目严格按照有关法律法规要求，合法排污。

六、所提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供的资料真实性负责。

七、积极配合水行政主管部门的取用水事中事后监管。

八、如违背上述承诺，依法承担由此引起的法律责任。

      法定代表人（签字）：                       企业（盖章）

                                                    年   月   日 

开发区管理机构意见：  

                                               （签 章）  

                                                年   月   日 

所在地水行政主管部门意见：  

                                                  （签 章）  

                                                 年   月   日 

审批的水行政主管部门意见：

                                                  （签 章）  

                                                 年   月   日