马鞍山市卫生健康委关于印发马鞍山市市级医疗质量控制中心管理规定（暂行）的通知

各县区卫生健康委，市级各医疗卫生机构:

现将《马鞍山市市级医疗质量控制中心管理规定（暂行）》印发给你们，请遵照执行。

              马鞍山市卫生健康委员会

                2024年3月1日

（信息公开形式：主动公开）

马鞍山市市级医疗质量控制中心

管理规定（暂行）

第一章  总则

第一条 为进一步规范市级医疗质量控制中心（以下简称市级质控中心）的建设和管理，提升全市医疗质量安全管理水平，更好保障医疗质量和医疗安全，依据《医疗质量管理办法》《安徽省省级医疗质量控制中心管理规定》等，结合我市实际，制订本规定。

第二条 本规定所称的市级质控中心，是指市卫生健康委为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，设立、挂靠在相关医疗卫生机构，代表市卫生健康委行使本专业医疗质量安全管理与控制等工作的组织。

第三条 市卫生健康委负责市级质控中心的规划、设置、考核评估和管理，指导全市医疗质量管理与控制工作。

第二章  设置与产生机制

第四条 市卫生健康委根据省级医疗质量控制中心设立情况和全市医疗质量管理与控制需要，设置相应市级质控中心。同一专业领域和工作方向原则上只设定一个市级质控中心。

市卫生健康委对工作开展不力、交叉重复设置、边界责任不清或已经不适应工作需要的质控中心适时进行撤销、合并或拆分。

第五条 市级质控中心设置流程：

（一）市卫生健康委根据医疗质量与安全管理工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，公布拟设置的市级质控中心名录。

（二）拟承担相关专业质控中心工作的医疗卫生机构应当首先向市卫生健康委提出申请。申请单位为县级医疗机构的，由县级卫生健康行政部门对申请材料进行初审。

（三）市卫生健康委对申报材料进行审核。

1.对相关专业申报单位仅1家的，申报材料经市卫生健康委审核合格，拟确定为市级质控中心挂靠单位（含质控中心负责人名单）。

2.对相关专业申报单位2家以上的，市卫生健康委对申报材料进行初审，若初审合格只有1家的，拟确定为质控中心挂靠单位；若初审合格超过2家的，组织专家通过现场审核、竞选答辩等办法择优选定，申报专业为国家级、省级、市级临床重点专科的医疗卫生机构优先。

3.经委主任办公会审议同意后予以公示，公示期不少于五个工作日。公示无异议后，由市卫生健康委正式发文公布。

第六条 符合下列条件的医疗卫生机构可向市卫生健康委申请成为市级质控中心挂靠单位：

（一）申请专业质控中心的医疗卫生机构原则上为三级医院或市级公共卫生机构。

（二）所申请专业综合实力较强，在本市内具有明显优势和影响力，学科带头人在本市内有较高学术地位和威望。

（三）所申请专业具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效，且三年内未发生重大医疗质量安全事件。

（四）具备开展工作所需的办公场所、设施、经费和必要的专（兼）职人员，具备较强的信息化支持条件。

（五）能够承担市卫生健康委交办的质控工作任务。

第七条 申报作为市级质控中心挂靠单位的医疗卫生机构应当向市卫生健康委提交以下申请材料：

（一）申请报告。

（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

（四）拟申请专业领域质控工作思路与计划。

（五）拟担任质控中心负责人的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件。

（六）拟开展质控工作所需的办公场所、设施设备、经费的相关保障情况等。

第八条 市级质控中心负责人由挂靠单位推荐并报市卫生健康委审定同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职在岗人员担任，换届时年龄至少能任满一届。如为省级质控中心专家委员会委员可优先考虑，并符合以下条件：

（一）具有良好的职业道德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献，身体健康，能够胜任质控中心负责人工作。

（二）具有较强的业务能力和充裕的工作时间，热心医疗质量安全管理工作，熟练掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）具有本专业高级职称，且正在从事本专业临床、业务工作。

（五）近三年来未受过行政处罚。

（六）市卫生健康委规定的其他条件。

第九条 市级质控中心成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。专家组设置应当符合下列要求：

（一）每个市级质控中心只设立1个专家组，每个质控中心专家组人员数量不超过15名，其中本中心挂靠单位成员数量不超过3名。

（二）专家组设组长1名，由质控中心负责人担任，可设置副组长2-3名（其中由本中心挂靠单位专家担任至多1名），秘书1名。副组长由相应专业的学术带头人、在同行中享有较高威望者担任。原则上同一名专家不得同时担任2个以上市级质控中心专家组组长。

（三）专家组名单由市级质控中心挂靠单位推荐，报市卫生健康委审核同意后确定。

（四）市级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报市卫生健康委审核同意后确定，亚专业质控专家组名单由质控中心挂靠单位确定，组长应同时为专家组成员，报市卫生健康委备案。

第十条 专家组调整周期为4年，市级质控中心解除挂靠关系后，专家组同时解散。

第三章  职责与运行管理

第十一条 各县区卫生健康委、市级各医疗卫生机构应当为市级质控中心开展工作提供必要的支持，全市各级各类医疗卫生机构应当积极配合市级质控中心依法依规开展质控工作。

第十二条 挂靠单位要全力支持市级质控中心建设，至少提供以下支持：

（一）挂靠3个以上市级质控中心的医疗机构，要成立专门部门，负责对挂靠在本单位的市级质控中心进行统一管理。

（二）每年为每个市级质控中心提供必要的工作经费。市卫生健康委根据质控中心工作完成情况给予适当补助。

（三）为每个市级质控中心配备1名秘书，秘书应具备相关专业知识技能，并掌握医疗管理和卫生统计等相关技能，具有较强的组织协调和文字表达能力。

（四）为每个市级质控中心提供办公场所，并根据工作需要配备相应办公设备设施。

（五）市级质控中心专家组成员所在单位要保证专家组成员有足够时间开展质控工作，质控工作中所产生的差旅、住宿、会务等费用由所在单位予以支持。本单位工作与质控工作相冲突时，优先协调参加质控工作，确保质控工作有序、顺利开展。

（六）市级质控中心相关人员所在单位要保证每年至少1次外出学习或交流工作的机会；挂靠单位对秘书和相关兼职人员在职称晋升、科研创新等方面予以优先考虑、重点支持。

第十三条 市级质控中心在市卫生健康委领导下开展工作，主要职责包括：

（一）分析全市本专业领域医疗质量安全现状，研究制定我市本专业医疗质量安全管理与控制的规划、方案和具体措施。

（二）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。

（三）建立健全本专业质量评价指标和考核方案，对医疗卫生机构相关专业进行质量督查和评价。协助开展相关专业特殊医疗技术评估工作。

（四）对质控发现问题的医疗卫生机构进行指导，督查医疗卫生机构落实质控整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现的疑似违法违规情形及时上报市卫生健康委。

（五）收集我市医疗质量安全数据。建立本专业的信息资料数据库（包括专业质量控制指标、单病种质量控制指标等），加强信息整理与分析。

（六）组织开展本专业“合理检查、合理用药、合理治疗”的监测、督查、通报及督导整改工作。

（七）负责联系对应的省级质控中心，协助建立县（区）级质控工作网络，指导县（区）质控中心开展工作。

（八）根据实际情况建立健全工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

（九）承担市卫生健康委委托的其他医疗质量安全管理任务。

第十四条 市级质控中心专家组组长工作职责：

（一）负责组织全市本专业质量控制的日常工作。

（二）组织本质控中心人员学习贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、政策、规章、规范、指南和标准。

（三）组织质控中心人员制订与修订本专业质控工作规划与实施计划，建立健全质控指标体系和信息流通体系，制订与落实质控实施方案。

（四）组织调研本专业医疗质量状况、信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核。

（五）定期组织学习和推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术、新方法。

（六）定期向市卫生健康委报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议。

（七）完成市卫生健康委交办的其他工作。

第十五条 市级质控中心副组长及成员工作职责：

在组长的领导下，团结协作，积极参加质控中心组织的各项活动，协助做好质控中心各项工作。

第十六条 市级质控中心秘书工作职责：

（一）在质控中心组长、副组长的领导下具体负责本中心的日常工作。

（三）协助组织、参与本专业质控标准的制定、培训、检查等工作；协助起草年度工作计划和工作总结等材料。

（三）负责本专业质控信息的收集整理、分析汇总等工作。

（四）协助安排质控中心各类会议与活动，做好记录，编写纪要等。

（五）做好质控中心各种文件和资料的收集、整理、立

卷、存档等工作。

第十七条 市级质控中心人员调整流程及淘汰机制：

（一）市级质控中心专家组组长任期内如因工作调动、年龄、身体等原因不能承担工作的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，经市卫生健康委审核同意后确定。如挂靠单位推荐人选不符合基本条件或无法承担相应工作任务，由市卫生健康委重新遴选挂靠单位。

（二）市级质控中心专家组副组长及成员调整，由挂靠单位商有关医院，经有关医院分管院领导审核后由挂靠单位报市卫生健康委备案予以更换。

（三）市级质控中心秘书调整由专家组组长提名报市卫生健康委备案予以更换。

（四）市级质控中心专家组成员1年内连续2次无故不参加或经常无时间参加市级质控中心工作的，做自动退出处理，由质控中心挂靠单位重新推荐专家，不受专家原单位限制。

（五）市级质控中心专家组及相关工作人员，未经市卫生健康委允许以质控中心名义开展与质控工作无关的活动或发生违法、违规、违纪，受到处罚的，各市级质控中心应当即撤销成员或质控中心相关工作资格，立即纠正违规行为并在职责范围内按照有关规定处理。

第十八条 市级质控中心应按照国家有关法律、法规、规章和省、市卫生健康委要求，认真履行工作职责，积极开展工作，按时、保质完成规定工作任务。

（一）设置后1年内完成本专业基线调查。

（二）每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

（三）定期对医疗卫生机构进行专业质量督查，督查频次每年不少于1次，鼓励以信息化手段进行督查。督查前应制定督查方案，报市卫生健康委备案，在市卫生健康委统筹下开展。市级质控中心要科学、客观、公正地出具质控报告并及时报市卫生健康委。

第十九条 市级质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用，工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求，确保经费规范管理和使用。

第二十条 市级质控中心每年1月20日前向市卫生健康委报送上一年度工作总结、经费使用情况和本年度工作计划，工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。

第二十一条 市级质控中心需要以质控中心名义印制文件的，报市卫生健康委主管科室审核后，统一以马鞍山市医疗质量控制管理委员会办公室名义发文。

第四章  考核与监督管理

第二十二条 市卫生健康委将挂靠单位对市级质控中心的支持、监督与管理以及质控对象所在医疗卫生机构对质控工作的重视、支持与管理，纳入对挂靠单位、医疗卫生机构年度考核内容。

第二十三条 市卫生健康委定期召开质控工作会议，总结交流经验，研究部署质控工作。每年从基线调查、业务培训、质控督查、质量改进、限制类医疗技术监管、质控网络建设、挂靠单位支持力度、完成卫生健康行政部门交办的任务等多个方面对市级质控中心工作开展情况进行书面考核评估，考核评估采取百分制量化评分形式，结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。如管理周期内质控中心发生以下情况之一的，年度评估确定为不合格。

1.未建立健全市级质控标准的；

2.无正当理由不参加年度评估的；

3.质控中心负责人在工作中发生违法、违规、违纪行为，受到处罚的；

4.挂靠单位所对应专业发生重大医疗质量安全事件的；

5.未经市卫生健康委允许，违规向第三方传输、公开、披露质控相关数据资源的；

6.未按要求报送年度工作总结、经费使用情况及下一年度工作计划的；

7.违反市卫生健康委规定的其他情形。

第二十四条 市级质控中心应当在规定范围内使用数据资源，使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。对于敏感数据，未经市卫生健康委允许，不得向第三方传输、公开、披露质控相关数据资源。

第二十五条 市级质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家、省网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家、省有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。

第二十六条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。市级质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并于撤销后1个月内将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第二十七条 市级质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经市卫生健康委同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

（八）未经市卫生健康委同意，不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、验收。

第二十八条 市级质控中心专家组成员以及相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家组和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第二十九条 市卫生健康委建立市级质控中心监督管理和动态调整机制，按照4年为一个管理周期，对挂靠单位进行动态管理。

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次市级年度考核评估结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次市级年度考核评估结果为优秀，且省、市年度考核评估结果未出现不合格的；

3.管理周期内1次省年度考核评估结果为优秀，且省、市年度考核评估结果未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核评估不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

（三）管理周期内出现本规定第二十七条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

（四）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

第五章  附则

第三十条 本规定中的数量、等级均含本级。

第三十一条 各县区卫生健康行政部门可以根据本规定并结合本行政区域质控工作需要，制定本级质控组织管理规定。

第三十二条 本规定由市卫生健康委负责解释。

第三十三条 本规定自印发之日起施行。