滁州市基层医疗机构适宜日间病床收治

住院病种付费试点工作实施方案（试行）

一、总体要求

基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种是指患者在基层医疗机构就诊时，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病种。卫生健康部门负责拟定适宜日间病床收治病种临床诊疗规范，指导基层医疗机构合理设置日间病床、合理收治、合理治疗，控制医药费用不合理增长。医疗保障部门负责针对此类病种开展按病种付费等支付方式改革，加大医保基金监督力度，引导基层医疗机构规范医疗服务行为。

二、实施范围

（一）试点医疗机构范围。具有开通医保住院服务的定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）可申请开展日间病床按病种付费工作。具备开展试点基本条件的，向同级医保和卫健部门申请试点，试点资格和审批工作流程由县（市、区）医保、卫健部门确定，报市医保、卫健部门备案。同时，开展中医病种的基层医疗机构须具备一名及以上具有中医资质的执业医师。

（二）病种范围。各地必须在中西医病种中选择技术成熟、风险可控、费用稳定的病种，开展按病种付费试点，超过备选病种的要退出试点。病种范围如下：

中医6个病种,分别为：腰痛病(腰椎间盘突出)､项痹病(颈椎病神经根型)､骨痹/膝痹(膝关节骨性关节炎)､面瘫病(面神经麻痹)､肩凝症(肩周炎)､类风湿性关节炎｡

西医7个病种,分别为：短暂性脑缺血性发作､支气管肺炎､急性化脓性扁桃体炎､眩晕综合征､翼状胬肉､冠状动脉粥样硬化性心脏病､脑梗死恢复期｡

三、报销办法

（一）医保支付标准和报销比例。医保基金按费用定额×医保报销比例与医疗机构进行结算｡患者个人按照实际医疗费用×患者付费比例承担个人费用｡实际医疗费用超出费用定额部分由全部医院自行负担;低于费用定额标准的,结余部分医疗机构留用，患者自付比例职工为25%，居民为30%（详见附件）。

（二）不予报销范围。严格执行国家医保待遇清单,基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用(包括药品､耗材､医药服务项目等)必须全部在医保目录范围内｡其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担｡

（四）其他规定

1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

2.患者在统筹区内同一医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

3.治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）最低规定天数的或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

4.日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

5.日间病床按病种付费仅在统筹区试行，市域外异地就医暂不实行。

四、规范管理

（一）计费管理｡日间病床按病种付费按照住院收费管理,日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴｡诊疗期间患者的床位费､护理费减半计算,诊察费､检查化验费､药费等全额计算｡

（二）病区管理｡享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理｡基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区,与患者签署知情同意书（详见附件）,得到患者及家属的信任配合｡严格执行患者每日签字确认制度,确保诊疗记录与实际收费相符｡

（三）诊疗管理｡基层医疗机构要严格按照诊疗规范,未按照规定临床路径表单进行治疗的,不执行日间病床按病种付费｡基层医疗机构应规范日间病床按病种付费病人病历书写,应包括病案首页､首次入院记录､病程记录(医嘱变更或病情变化)､临床路径表单､出院小结等｡基层医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的50%;不得有欺诈骗保行为;不得降低服务标准,让未愈病人提前离院;不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算;不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等｡严格执行临床路径表单（详见附件）。

（四）监督管理｡各试点地区医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议｡通过积极探索智能监控等信息化监管方式,结合现场检查､病历审核进行综合管控,防范日间病床按病种付费滥用乱用｡发现违规行为,按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理｡

（五）监测分析｡各地医保部门要建立分析测算制度,定期对比分析日间病床按病种付费情况,及时总结发现问题｡政策执行过程中遇到问题,及时反馈至市医疗保障局､市卫生健康委。

本《实施办法》自2022年6月1日起开始试行。

附件：1.滁州市基层医疗机构日间病床中医按病种付费定额标准

      2. 滁州市基层医疗机构日间病床西医按病种付费定额标准

3.滁州市基层医疗机构日间病床按病种付费临床路径表单（中医、西医）

4.滁州市基层医疗机构日间病床知情同意书