滁州市门诊中医适宜技术按病种

付费实施方案（试行）

一、总体目标

为充分发挥中医药特色和优势,提高中医药服务的公平性和可及性,提升基本医疗保障能力和水平,放大医改政策的惠民效果,选择部分中医门诊适宜技术按病种实行按病种付费,按照合理补偿成本､兼顾群众、基本医疗保障承受能力､有约束､有激励､尊重历史的原则,努力实现患者负担能减轻､医保基金可承受､中医药优势得发挥的中医药医改目标｡

二、实施范围

（一）医疗机构实施范围。全市二级及以上医保定点医疗机构可申请开展门诊中医适宜技术按病种付费工作，其中综合性医疗机构必须单独设立中医专科。具备开展试点基本条件的，向同级卫健和医保部门申请试点，试点资格和审批工作流程由县（市、区）医保、卫健部门确定，报市医保、卫健部门备案。

（二）病种范围。根据中医药优势突出､临床疗效确切､诊疗方案成熟､治疗费用稳定､风险可控､中医药治疗费用较低廉等条件,我市组织遴选了13项门诊中医适宜技术及对应的13个中医病种｡13项中医门诊适宜技术分别是毫针刺法､推拿疗法､艾灸疗法､针刀疗法､耳压疗法､拔罐疗法､熏洗疗法､穴位贴敷疗法､穴位注射疗法､穴位放血疗法､手法复位疗法､夹板外固定疗法､头针疗法｡13个中医病种分别是斜颈､中风病､头痛､面瘫病､不寐病､腰痛病､肩凝症､骨痹/膝痹､项痹病､偏痹､腕部筋伤､肘劳､痛经病｡

三、报销办法

（一）医保支付标准和报销比例。医保基金按费用定额×医保报销比例与医疗机构进行结算｡患者个人按照实际医疗费用×患者付费比例承担个人费用｡实际医疗费用超出费用定额部分由全部医院自行负担;低于费用定额标准的（详见附件）,结余部分医疗机构留用。医保结算资金全部纳入医疗机构总额预算管理。

患者付费比例三级职工为35%,三级居民为40%,二级职工为30%,二级居民为35%｡

（二）不予报销范围｡严格执行国家医保待遇清单,中医门诊适宜技术按病种治疗费用(包括药品､耗材､医药服务项目等)必须全部在医保目录范围内｡其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担｡

（三）其他规定

1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。当次诊疗医药费用未达到定额标准70%或治疗天数未达到最低治疗天数的，退出按病种付费，按普通门诊政策执行。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

2.中医门诊适宜技术按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

3.中医门诊适宜技术按病种付费仅在统筹区试行，市域外异地就医暂不实行。

四、规范管理

（一）计费管理｡中医门诊适宜技术按照住院收费管理,相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴｡

（二）病区管理｡享受中医门诊适宜技术按病种付费结算的病人参照住院管理｡与患者签署知情同意书（详见附件）,得到患者及家属的信任配合｡

（三）诊疗管理｡医疗机构要严格按照诊疗规范,未按照规定临床路径表单进行治疗的,不执行中医门诊适宜技术按病种付费｡医疗机构应规范中医门诊适宜技术按病种付费门诊病历书写,应包括门诊病历､临床路径表单､按病种付费知情通知书等｡医疗机构实施中医门诊适宜技术按病种付费，不得有欺诈骗保行为;不得降低服务标准,让未愈病人提前离院;不得将普通门诊结算病人转化为中医门诊适宜技术按病种付费结算;不得将属于中医门诊适宜技术按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等｡严格执行临床路径表单（详见附件）。

（四）监督管理｡各级医保经办部门要与执行中医门诊适宜技术按病种付费的医疗机构签署补充协议｡通过积极探索智能监控等信息化监管方式,结合现场检查､病历审核进行综合管控,防范中医门诊适宜技术按病种付费滥用乱用｡发现违规行为,按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理｡

（五）监测分析｡各试点地区医保部门要建立分析测算制度,定期对比分析中医门诊适宜技术按病种付费情况,及时总结发现问题｡政策执行过程中遇到问题,及时反馈至市医疗保障局､市卫生健康委｡

本方案自2022年6月1日起开始试行｡

附件：1.滁州市门诊中医适宜技术按病种付费医保支付标准；

      2.滁州市按病种付费知情同意书；

      3.滁州市中医适宜技术临床路径表单。