各县（区）医疗保障局、卫生健康委员会，局属各中心：

现将《宿州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作实施方案（2023年版）》印发给你们，请遵照执行。

宿州市医疗保障局  宿州市卫生健康委员会

                             2023年9月22日

宿州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病

按病种付费试点工作实施方案

（2023年版）

根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围的通知》（皖医保秘〔2022〕86号），在前期试点的基础上，结合我市实际，制定本方案。

一、实施范围

（一）病种范围。

按照《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘﹝2021﹞93号）文件中备选病种，结合前期试点经验，选择技术成熟、风险可控、费用稳定的病种纳入试点范围（具体病种见附件1）。

（二）机构范围。

市域内具有住院资质、安装基金监管系统、实施智能场景监控的基层医疗机构，经验收合格纳入日间病床按病种付费试点。具体试点范围，由各县（区）医保局会同同级卫生健康部门商定并报市医保局、市卫健委审核后确定。

（三）适用人群。

宿州市城乡居民参保人员。

二、报销办法

（一）定额标准。按照合理测算成本，结合遴选病种基层医疗机构近三年平均费用，兼顾群众利益和医保基金承受能力，有约束、有激励的原则确定定额标准。（定额标准见附件1）

（二）支付比例。

1.城乡居民医保基金按定额标准80%比例固定支付给医疗机构；患者自付比例设定为20%。

2.如果医疗总费用低于定额标准，患者个人按照实际医疗费用的自付比例付费；高于定额标准的，患者按照定额标准的自付比例付费。日间病床按病种付费实行最高限价管理，超支部分由医疗机构自行负担，低于定额标准的，结余部分试点医疗机构留用。

（三）报销范围。严格执行国家医保待遇清单和医保目录（包括药品、耗材、医药服务项目等），其他不符合医保目录产生的费用全部由医疗机构承担。

（四）其他规定。

1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。

2.患者在统筹区内基层医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费报销政策原则上不超过4次。

3.治疗天数未达到附件1规定天数的70％或当次诊疗医药费用未达到定额标准70％的，退出日间病床按病种付费，按门诊医保政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主诊医生提出申请，医疗机构负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

4.日间病床按病种付费医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，不享受医疗救助，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

5.日间病床按病种付费仅在参保地县（区）内执行，县（区）外就医暂不实行。

三、操作流程

（一）就诊。患者持身份证或医保电子凭证等有效证件到基层医疗机构就诊，经主诊医生进行初步审查，对符合日间病床按病种付费管理患者，填写《宿州市基层医疗机构日间病床按病种付费协议书》，患者持申请表到出入院结算部门登记日间病床按病种付费类别，在医疗机构HIS系统中标识。

（二）告知。基层医疗机构临床科室收治日间病床按病种付费患者，须以《宿州市基层医疗机构日间病床按病种付费协议书》的方式，告知患者日间病床按病种付费报销政策，同时签订“病情告知书”，避免治疗期间出现医疗、安全等方面责任事故。

（三）结算。患者治疗结束时，实行即时结报，基层医疗机构在结算系统选择日间病床按病种付费报销类型，并将所需资料上传至医保信息平台进行联网结算，患者按当次住院实际医疗费用按比例结清个人自付费用。

四、规范管理

（一）计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半收取，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。严格执行“三合理一规范”，即合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。

（二）病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。基层医疗机构合理设置日间病床病区，在护士工作站设置日间病床在床病人标识牌，病床设置日间病床床头卡，确保在床病人和病床对应统一，患者白天必须在床。严格执行患者每日治疗费用签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过专门病区设置床位数，病区设置床位数不得超过实际床位数的50%。医疗机构要严格把握入院指征，科学合理判断患者是否符合日间病床入院标准，纳入日间病床管理的患者应一人一床，严禁“叠床”。

（三）诊疗管理。基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费类型结算。要按照住院病人病历管理的相关要求完善、管理日间病床按病种付费病人病历，要在《病历书写规范》的基础上，纳入临床路径表单、协议书等资料。费用清单、发票、出院小结和身份证复印件等要随报销材料一起报医共体牵头单位或医保经办机构审核。要确保医疗记录与实际治疗吻合，杜绝虚拟病人、虚增医嘱、虚增医药费用等欺诈骗保现象。

（四）监督管理。各级医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议，加强医保智能审核、智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

五、工作要求

（一）加强协同联动。各县（区）医保、卫健部门要加强联动，发挥合力，严格按照实施方案推动工作落实，保障试点工作顺利开展。要强化试点医疗机构的监管，把好事做实，实事做好，确保医保基金安全。要强化宣传引导，解释好相关政策，建立健全舆情监测应对机制，提高参保群众满意度。市职工医保中心要及时进行系统维护，确保试点工作按时落地实施。

（二）加强政策宣传。各县（区）医保、卫健部门和试点医疗机构要加强日间病床医保结算政策宣传，引导参保群众合理就医。各级医保经办机构要加强对医疗机构试点工作的指导。试点医疗机构要加强相关人员政策培训，做好相应病区、病床、标识和制度准备工作，并对日间病床按病种付费定额标准及医保支付标准等相关内容，在医疗机构醒目位置进行公示，确保试点工作规范实施。

（三）加强监测分析。各级医保部门要建立基金运行分析制度，定期对比分析日间病床按病种付费情况，对医疗机构试点前后日间病床付费与普通住院付费病例数、均次费用、治疗天数、患者自付费用占比以及普通门诊人次变化情况等进行综合分析，及时总结发现问题。每季度首月10日前向市医保局报告上季度试点工作开展情况。

六、有关说明

本方案自2023年11月1日起施行（以患者就诊的起始日期为准），原《宿州市医疗保障局关于印发宿州市基层医疗机构城乡居民医保适宜日间病床收治病种门诊按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》（宿医保秘〔2020〕69号）、《宿州市医疗保障局 宿州市卫生健康委员会关于印发宿州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作实施方案（2023年版）的通知》（宿医保秘〔2023〕28号）废止，如上级医保部门出台新政策，随时调整。

方案执行中遇到重大问题，要及时向市医保局、市卫健委报告。

附件：1.宿州市基层医疗机构日间病床按病种付费病种及定额标准（2023年版）

2.宿州市基层医疗机构日间病床按病种付费协议书

                    3.宿州市基层医疗机构日间病床按病种付费病种临床路径表单