市人民政府关于

印发天门市城乡居民医疗保障实施办法和

天门市职工医疗保障实施办法的通知

（天政规〔2023〕1号）

各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门经济开发区，市政府各部门：

《天门市城乡居民医疗保障实施办法》《天门市职工医疗保障实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

天门市人民政府         

 2023年11月24日        

天门市城乡居民医疗保障实施办法

总  则

第一条  为加强我市医疗保障制度体系建设，切实维护参保城乡居民合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《省医疗保障局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  坚持保障基本、公平享有、稳健持续、责任均衡、风险分担、多元保障的原则，切实维护参保人员医疗保障权益。

第三条  落实国家、省医疗保障待遇清单制度，统一城乡居民医疗保障制度，包括城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）、补充医疗保险（城乡居民大病保险，以下简称大病保险）和医疗救助。

第四条  本办法适用于我市实施城乡居民医疗保障制度的所有参保人员。

第五条  市医保局主管城乡居民医疗保障工作，会同有关部门制定相关政策和措施，并负责组织实施；医保经办机构负责城乡居民医疗保险日常业务经办工作；市发改委负责将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划；市财政局负责完善城乡居民医疗保障基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好居民医保基金的监督管理工作，按规定落实经办管理经费；市税务局负责城乡居民基本医疗保险费的征收工作；市公安局负责定期提供本市城乡户籍人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪；市卫健委负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及伤残子女身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作，协助市医保局管理医疗保障定点医疗机构；市民政局负责认定特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难人员身份；市乡村振兴局负责认定农村易返贫致贫人口身份，落实其参保个人缴费资助政策；市残联负责认定丧失劳动能力的残疾人，落实其参保个人缴费资助政策；市教育局负责督促学校（幼儿园）配合做好学生参保和代收代缴居民医保费等工作；市审计局负责医疗保障基金审计工作；市市场监管局负责加强药品流通使用环节监管，严厉打击药品安全违法违规行为；人社、退役军人事务、金融等部门按照各自职责范围配合做好城乡居民医保相关工作。各乡镇办场负责组织做好本辖区居民医保个人缴费、参保登记等医保经办业务。

参保和筹资

第六条  居民医保及医疗救助基金构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费。

（二）各级财政补助。

（三）城乡居民医保基金历年结余。

（四）基金利息收入。

（五）社会捐助的资金。

（六）法律、法规规定的其他收入。

第七条  居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民，不受户籍、其他社会保险关系等条件限制。

第八条  居民医保年度个人缴费和财政补助标准按照当年国家和省统一公布标准执行。

第九条  农村低收入人口（含特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）和稳定脱贫人口、重点优抚对象、丧失劳动能力的二级以上重度残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体参加居民医保所需个人缴费资金，由相应的职能部门按当年国家、省、市资助参保政策给予资助参保。

同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十条  城乡居民参保实行年缴费制，集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受医疗保险待遇时间为次年1月1日至12月31日。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，从缴费次日开始享受医疗保险待遇。

第十一条  城乡居民可通过税务部门提供的缴费渠道自主选择缴费方式，可由所在村（社区）负责办理居民医保参保登记和缴费手续，在校学生、在园（所）儿童由所在学校、园（所）协助缴费。

第十二条  城乡居民首次参保、中断缴费后再次参保和个人基础信息变更，须凭有效身份证明通过湖北政务服务网、鄂汇办APP等线上平台或到医保经办机构服务窗口办理。

第十三条  符合巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策规定的动态新增人员、当年退役军人及其未就业配偶、当年刑满释放人员、停止缴纳职工医保三个月内的灵活就业人员不受居民医保缴费时间限制，按当年缴费标准参保缴费后，即可享受相应待遇。

第十四条  新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。新生儿父母均未在我市参加基本医疗保险的，可在新生儿出生后90天内、完成户籍登记后，办理参保登记手续并按当年缴费标准缴纳参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。

新生儿应按规定在居民医保集中参保缴费期缴纳出生次年居民医保费；未在集中缴费期缴费的，可补缴出生次年居民医保个人缴费，自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

第十五条  居民医保参保人员因就业、户籍或常住地变动转入我市的，当年不办理居民医保转移接续手续，按规定参加我市下一年度居民医保。

第十六条  城乡居民缴纳居民医保费后，未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。

已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴且未享受医保待遇的救助对象办理退费，需按规定退回已经享受的参保缴费补贴，根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成退费。

待遇支付

第十七条  参保人员按规定享受居民医保、大病保险和医疗救助待遇。

第十八条  居民医保基金和医疗救助基金按照规定的药品、医用耗材、医疗服务项目支付范围支付。

第十九条  居民医保门诊待遇支付。

（一）普通门诊统筹。参保人员在定点医疗机构发生的一般诊疗费和政策范围内门诊医疗费用，由医保基金按以下规定支付：

1.实施国家基本药物制度并已实施基本医保门诊统筹的政府办基层定点医疗机构，按每门诊人次13元的标准收取一般诊疗费，其中参保居民自付4元，医保统筹基金支付9元；村卫生室按每门诊人次8元收取一般诊疗费，其中参保居民自付1元，医保统筹基金支付7元。

2.在一个结算年度内，参保居民在定点门诊医疗机构发生的符合政策的门诊医疗费用，按60%报销，门诊医疗费用每日报销限额为20元，每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计报销限额为450元。

（二）高血压、糖尿病（以下简称两病）门诊用药保障。纳入“两病”门诊用药保障范围的参保人员门诊医疗费用按60%报销，不受门诊报销每日封顶限制，每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计报销限额为486元。

（三）门诊慢特病。建立基本医疗保险门诊特殊疾病和门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）管理制度，参保人患病在门诊治疗且病情达到门诊慢特病鉴定标准，经认定可享受门诊慢特病待遇。具体病种、待遇标准按《天门市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》（天医保发〔2023〕8号）及有关规定执行。

第二十条  参保居民的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自付，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院费用，由统筹基金按比例支付。参保人员在住院期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。

（一）起付标准。市内外一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、300元、800元。

（二）支付比例。市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、80%、70%。

（三）异地就医。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理登记备案后，在备案地就医时，执行市内就医报销政策；异地转诊就医人员（含异地急诊抢救人员）备案后，到异地备案医院住院的，支付比例在市内就医报销政策基础上下降10个百分点；其他临时外出就医人员备案后，到异地备案医院住院的，支付比例在市内就医报销政策基础上下降20个百分点。

（四）一个保险年度内，参保居民15日之内再次住院的，合并为一次住院结算；一个保险年度内二次及以上住院的，起付标准减半。

（五）参保居民因住院发生在目录内的特殊诊疗项目和乙类药品费用，由个人首先自付10%，余下部分由统筹基金按政策支付。

（六）参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用；因疾病抢救无效死亡发生的门诊费用、门急症留观费用按住院费用支付。

（七）参保居民在定点医疗机构就医，因特殊情况未能直接结算的，由个人全额支付后，凭身份证复印件、住院病历、费用收据、费用明细等资料，到医保经办机构办理报销手续。自出院之日起超过两年未办理报销手续的医疗费用，医保经办机构不再予以结算。

（八）参保居民因无第三方责任外伤住院治疗发生的医疗费用，由医保经办机构或第三方经办服务机构进行核实后，按基本医疗保险住院政策报销。

第二十一条  将符合条件的国家医保谈判药品纳入“单独支付”管理，执行单独支付政策。住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按乙类药品报销政策自付10%后，再按住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买“单独支付”药品发生的医疗费用，不计起付线，按乙类药品报销政策自付10%后，余下费用按65%报销。

第二十二条  生育待遇。参保居民生育待遇按照《省医疗保障局 省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》（鄂医保发〔2023〕45号）的规定执行。

第二十三条  居民医保统筹基金每人每年最高支付限额为10万元。

第二十四条  参保居民发生的门诊慢特病、住院、“单独支付”药品医疗费用，经居民医保基金支付后，个人年度累计负担的政策范围内且符合相关规定的医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险予以支付。

参保居民一个保险年度内，大病保险每人每年最高支付限额为30万元。符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付60%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。

第二十五条  参保人员属医疗救助对象的，经基本医疗保险、大病保险支付后，符合规定的自付医疗费用按《市人民政府办公室关于印发天门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》（天政办发〔2022〕31号）规定给予救助。

第二十六条  下列费用医保基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。