各县市区（高新区）残联、卫生健康局：
现将《宜昌市残疾人家庭医生签约服务工作实施方案》印发你们，请各地结合实际情况组织实施。
宜昌市残疾人联合会
2021年11月24日
宜昌市残疾人家庭医生签约服务工作实施方案
为贯彻落实国家卫计委、中国残联《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕956号）和省残联《关于推进残疾人家庭医生签约服务工作的意见》（鄂残联办函〔2018〕11号）精神，构建健康医疗堡垒，做好我市残疾人家庭医生签约服务工作，推进残疾人精准康复服务向基层延伸和落实，现根据我市实际情况，制定本方案。
一、总体要求
以满足残疾人基本医疗卫生服务与康复需求为导向，依托基层医疗卫生机构及所属家庭医生团队，为残疾人提供基本医疗、基本公共卫生以及个性化康复签约服务，为实现残疾人精准康复服务目标提供有力保障。
二、服务目标
将残疾人基本康复服务纳入签约服务范围，到2022年底，保障全市残疾人精准康复管理系统中有康复需求的持证残疾人和残疾儿童家庭医生签约服务达到应签尽签，为残疾人提供个性化的家庭医生签约服务。
三、服务主体和对象
签约服务主体是当地残联、卫健部门家庭医生签约服务实施方案中规定的医疗机构和人员。由医疗机构组织残疾人家庭医生签约服务团队为残疾人服务。残疾人家庭医生签约服务团队由家庭医生、社区护士、公卫人员及社区（村）残疾人专职委员构成。家庭医生是团队的领导核心，协调团队成员分工协作，为签约残疾人提供基本医疗、公共卫生以及签约的健康管理服务、转诊介绍服务等工作。签约服务对象为辖区内居住半年以上的持证残疾人和0-14岁残疾儿童，优先保障残疾人精准康复管理系统中有康复需求的持证残疾人和残疾儿童。
四、服务方式
基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务团队，对辖区内有需求的残疾儿童和持证残疾人及其家庭开展政策宣传、签约与实施医疗康复服务等工作，登记残疾类别和残疾等级，确定需要提供的个性化服务项目，并将服务情况记录到《残疾人精准康复服务卡》（附件1）。
基层残联负责确定残疾人签约对象，提供残疾人名册及基本信息，发挥基层残疾人专职委员作用，配合卫健部门工作人员开展工作。
五、服务内容
签约医生团队除为签约残疾人提供国家基本公共卫生项目服务外，还要针对残疾人实际康复需求，设计残疾人家庭医生签约个性化服务包。
（一）家庭医生（团队）根据残疾人服务对象意愿及需求，拟定个性化服务协议，报县级卫健部门与残联审核批准后，与残疾人签订个性化服务协议。签约期限根据实际情况与签约对象商定，原则上为1年，期满后可续约或提前选择其他签约团队。
（二）签约残疾人的家庭医生（团队）按照个性化签约服务内容开展康复服务，签约服务记录及时提供给县市区残联，由县市区残联录入残疾人精准康复管理系统。
（三）残疾人家庭医生（团队）为签约残疾人定期提供政策宣传、康复知识和残疾预防知识宣传。
六、双方责任
服务主体要切实履约，主动完善服务模式，按照协议为签约对象提供相应服务，因服务主体原因无法履约或服务对象不满意的，应及时更换服务主体或解约。服务对象要按协议配合服务主体完成签约服务内容，不得隐瞒病史记录。
七、工作要求
（一）加强组织领导。各县市区（高新区）卫健部门和残联要高度重视，切实加强组织领导，研究制定政策措施，确定服务流程、补贴标准和结算方式等，共同做好残疾人家庭医生签约服务工作。
（二）开展广泛宣传。各县市区（高新区）要充分利用各种宣传媒介，采取多种形式广泛宣传残疾人家庭医生签约服务政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，提高广大残疾人的知晓率和参与度。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。
（三）建立考核机制。各级卫健部门要制定具体考核办法，定期对基层医疗卫生机构家庭医生（团队）实际提供的服务人数、服务项目、服务质量和残疾人满意度进行考核评估。各级残联要采取不定期电话随机抽查的方式或通过第三方评估，对家庭医生（团队）提供的服务项目、服务质量和残疾人满意度进行评估，将评估结果及时反馈给卫健部门，卫健部门将其纳入考核评估的重要依据。县级卫健部门、残联要加强对残疾人家庭医生签约服务工作的具体指导，建立残疾人家庭医生签约服务工作沟通联系机制和工作通报制度，督导工作进度，及时发现问题，总结经验。
（四）落实经费保障。
1.基础性签约服务由基本公共卫生服务专项经费予以支付。
2.城区签约对象个人承担部分（每人每年15元）由区残联统一负担，各县市参照执行。
3.残疾人个性化签约服务经费应纳入地方部门预算，由县市区（高新区）残联统筹使用中央、省和本地残疾人精准康复经费予以补贴。服务内容和补贴标准由各地自行确定，个性化服务包费用城区一般不得低于35元/人/年，县市可根据地方财力和实际情况对服务项目、内容和个性化服务包费用适当进行调整。
4.签约对象可以自愿增加其他有偿服务项目，须自行承担相关费用。
5.县市区残联依据签约服务对象名册和残疾人精准康复系统中的康复服务记录，按项目标准将残疾人个性化签约服务经费拨付到卫健部门，由卫健部门根据考核评估情况拨付给签约机构。
附件：1.宜昌市残疾人精准康复服务卡（示例）
2.宜昌市残疾人家庭医生签约基础服务包（公共卫生服务包、基本医疗服务包）
3.宜昌市残疾人家庭医生签约个性化服务包示例
4.宜昌市残疾人家庭医生签约服务个性化登记表
5.宜昌市残疾人家庭医生签约服务督导评价评分表
附件1
宜昌市残疾人精准康复服务卡（示例）
编号：
姓名： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;性别： ; ; ; ; ; ; ; ; ;联系电话：
残疾人证号： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;监护人姓名：
家庭住址：
残疾人个性化服务包签约内容：
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序 号
服 务 ; ;时 间
签约对象
姓名
服务内容
医务人员
姓名
签约对象 ;签名
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附件2
宜昌市残疾人家庭医生签约服务包
（公共卫生服务包）
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类别
项 ; ;目
项目内容
签约人群
收费标准
一般人群
健康档案
建立纸质和电子档案，定期更新维护
免费
健康教育
根据需要提供健康知识教育
免费
重点人群
老年人
管理
每年为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和个性化健康指导。
免费
儿童预防接种管理
及时建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
免费
0-6岁
儿童管理
为新生儿提供１周内上门访视，28天后进行满月随访1次；0-3岁提供8次健康管理服务；4-6岁提供3次健康管理服务，并进行必要辅助检查。
免费
孕产妇
管理
为孕产妇建卡并在孕早、中期进行3次随访及辅助检查，进行或督促孕产妇孕晚期去有助产资质机构进行2次随访，产后7天内1次家庭访视，42天1次产后健康检查。
免费
疾病人群
高血压
管理
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访评估，进行分类干预。
免费
糖尿病
管理
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖测定、至少进行4次面对面随访，进行分类干预
免费
结核病
管理
对疑似病例筛查及转诊；对新发现结核病患者72小时内访视；进行督导服药和随访管理；对停药患者进行结案评估。
免费
严重精神障碍患者管理
对确诊的重性精神病患者，每年至少随访4次，每次进行危险性评估
免费
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