象政办〔2024〕4号

象山区人民政府办公室关于印发《象山区关于困难群众依申请医疗救助实施方案

（试行）》的通知

二塘乡、各街道办事处，区机关各相关部门：

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）和《广西壮族自治区民政厅关于印发〈广西壮族自治区低保边缘家庭和支出型困难家庭审核认定办法（试行）〉的通知》（桂民规〔2022〕1号）等文件精神，建立依申请医疗救助机制，防范化解因病返贫致贫现象，结合我区工作实际，拟定了《象山区关于困难群众依申请医疗救助实施方案（试行）》，现印发你单位，请严格遵照实施。

                       象山区人民政府办公室
                              2024年7月18日

（此件公开发布）

象山区关于困难群众依申请医疗救助

实施方案（试行）

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）和《广西壮族自治区民政厅关于印发〈广西壮族自治区低保边缘家庭和支出型困难家庭审核认定办法（试行）〉的通知》（桂民规〔2022〕1号）等文件精神，建立依申请医疗救助机制，防范化解因病返贫致贫现象，结合我区工作实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用，导致家庭基本生活出现严重困难的低收入等特殊人口，对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。符合医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

二、依申请医疗救助对象及救助标准

（一）依申请医疗救助对象

参加当年基本医疗保险（跨年度累计费用时，需参加两年基本医疗保险），因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，并认定为因病支出型困难家庭的成员，认定为以下对象：

1.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且民政部门认定的特殊困难群体（特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象）。

2.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

（二）依申请医疗救助标准

1.计入依申请医疗救助的范围为申请之日前12个月内，对其经基本医疗保险、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用在1万元以上的部分，按救助比例60%，年度救助限额不高于10万元的标准给予一次性救助。依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额，年度救助限额按《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）等相关规定执行。

2.计算公式：计入医疗救助的范围=医疗总费用-全自费医疗-超限价-总基本医疗报销费用-大病保险（或职工大额医疗费用补助）报销费用-医疗救助报销费用-其它补充医疗。

以上人群依申请医疗救助金额=（计入医疗救助的范围-起付线1万元）*60%

（三）其他

依申请医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

三、依申请医疗救助办理流程

（一）提出申请

由申请对象本人或委托代理人提出申请，填写《象山区困难群众依申请医疗救助申请审批表》（附件2）一式一份，并按附件3收集好相关材料，报所在村委（社区）初审后提交乡政府（街道办）。各乡政府（街道办）于每季度首月15日前将《象山区困难群众依申请医疗救助审批表》（附件2）及相关材料报送到市医保局象山分局。申请人要确保申请材料真实有效，并签署象山区依申请医疗救助个人承诺书（附件4），若涉及欺诈骗保，将按相关规定处理。

（二）调查核实认定

乡政府（街道办）受理后，按前述依申请医疗救助对象类别办理。属于象山区民政部门已认定的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象，可经系统查询身份的，无需提供困难人员身份证明；系统查询不到的，需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料，核实相关信息属实并签字盖章后，报送至市医保局象山分局。

（三）审查核算

市医保局象山分局根据乡政府（街道办）初审认定为符合条件依申请医疗救助对象的，提请市医保中心对其申请之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对医疗救助费用进行审核、核算，预计算出给予一次性救助的金额，并提交象山区困难群众依申请医疗救助工作领导小组专题会议研究。

（四）联席评审

成立象山区困难群众依申请医疗救助工作领导小组，组长由象山区政府分管领导担任，副组长由象山区政府办分管副主任和桂林市医疗保障局象山分局局长担任，成员由象山区卫健局、民政局、财政局、残联及乡政府（街道办）分管领导担任。领导小组下设办公室，办公室主任由桂林市医疗保障局象山分局局长担任（附件1）。

领导小组根据实际情况适时（原则上不超过6个月一次）组织召开象山区困难群众依申请医疗救助“一事一议”工作会议，专题评审申请医疗救助对象的困难程度等情况，确定依申请救助人员名单及具体救助金额。

（五）公示

乡政府（街道办）、村委（社区）对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额等情况，按规定在政务服务大厅电子显示屏、政务（村务）公开栏或公示栏等适当的公共区域进行为期7个工作日的公示（附件5）。公示期满无异议的，由市医保局象山分局向上级部门申请医疗救助基金，按规定程序审批后，给予依申请医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，乡政府（街道办）应当重新组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，并重新依程序办理。医保经办机构经规定程序审核后，对不符合医疗救助的，及时将不符合对象名单告知办理机关，由办理机关给申请对象出具《象山区医疗救助不予受理告知书》（附件6）。

四、资金保障

区财政局根据依申请情况，及上级财政补助资金下达情况，合理安排本级财政配套补助资金，做好投入医疗救助资金保障工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。乡政府（街道办）、各相关部门要切实加强对依申请医疗救助工作的统一领导，细化本区域依申请医疗救助政策措施和落实方案，做到事有人管，责有人负，确保“一事一议”依申请医疗救助政策落实到位。

（二）加强部门协同。各村委（社区）做好依申请医疗救助初审工作。各乡政府（街道办）做好申请对象受理、核实、认定、公示等工作。医疗保障部门要充分发挥作为医疗救助管理部门作用，建立健全部门协同机制，加强与民政、财政等部门的协调配合，提高依申请医疗救助经办服务水平，指导乡政府（街道办）做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作，并做好救助审批等工作。民政部门负责做好孤儿、事实无人抚养儿童等医疗救助对象的认定工作，同时指导乡政府（街道办）做好特困供养人员、城乡低保对象、城乡低保边缘对象的认定工作，及时更新医疗救助对象信息，并将医疗救助对象相关信息共享给医疗保障部门，协助做好特殊困难群体依申请医疗救助审批工作。财政部门要会同相关部门，根据医疗救助需求、工作开展情况等因素，科学合理地安排医疗救助配套资金。

（三）加强督促检查。医疗保障部门要做好医疗救助资金筹集方案和资金发放工作，确保资金安全的前提下，做到资金收支基本平衡、略有结余。要加强对医疗救助资金使用的监管和督促检查，严格医疗救助的资金使用范围、救助对象、审批程序和救助比例，按照专款专用、重点使用的原则科学合理使用医疗救助资金，确保资金发挥最大效益。

今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

附件：1.象山区困难群众依申请救助工作领导小组成员名单

2.象山区依申请医疗救助审批表

3.象山区困难群众依申请医疗救助材料清单

4.象山区依申请医疗救助个人承诺书

5.象山区依申请医疗救助对象拟批准公示名单

6.象山区依申请医疗救助不予受理告知书

附件1

象山区困难群众依申请救助工作

领导小组成员名单

组  长：林  娟   象山区副区长

副组长：赵双云   象山区政府办副主任

        秦益兴   桂林市医疗保障局象山分局局长

成  员：伍冬富   象山区二塘乡副乡长

        徐厚发   象山区象山街道办武装部部长

俞德海   象山区南门街道办副主任 

        舒权洪   象山区平山街道办武装部部长

唐  娟   象山区民政局副局长

唐钲荣   象山区财政局副局长

喻  洋   象山区卫生健康局副局长

陈明江   象山区残疾人联合会理事长

附件2

象山区困难群众依申请医疗救助审批表

乡（街道办）：              村委（社区） ：                联系电话：

附件3

 象山区困难群众依申请医疗救助材料清单

1.象山区困难群众依申请医疗救助审批表

2.身份信息材料：申请人有效身份证件或社会保障卡（委托他人办理的，还需提供委托书及代办人身份证）原件和复印件。

3.医疗凭证材料：

①基本医保、大病保险（或职工大额）报销后的结算单；

②未报销基本医疗保险和患重特大疾病人员需提供：医疗费用发票原件（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署相关内容承诺书（附件4））、与医疗费用发票对应的费用结算清单原件，如住院治疗的需提供有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录复印件；

③有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证。

4.银行账户材料：申请人本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书）

5.属于象山区民政局确认的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象，可经系统查询身份的，无需提供困难人员身份证明；系统查询不到的，需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料；未成年人或其他无民事行为能力人不能亲自办理救助对象的应提供相关委托材料等。

附件4

象山区依申请医疗救助个人承诺书

             （经办机构名称）：

本人        (身份证号                  ), 办理            
       业务，由于个人原因，无法提供下述证明（请填写和勾选）：

□能够证明合规医疗费用的有效凭证（发票   张）其中：

□参加商业保险的报销凭证；

□获得社会指定医疗捐赠的凭证；

□享受基本医疗保险以外等政策性补偿、补助的凭证；

□家庭财产、收入状况、家庭成员的证明材料；

□其他：                                         。

本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

承诺人（签名、指印）：

联系电话：

通讯地址：

年   月   日

附件5

象山区依申请医疗救助对象拟批准公示名单

下列对象申请医疗救助，现将有关审核情况予以公示，接受社会监督。如有异议，请提供事实依据和有效证明材料，可直接向乡政府（街道办）或医疗保障经办机构反馈。
    公示时间：    年    月    日至    年    月    日

（公示期为7日）
    乡政府（街道办）举报电话：           邮箱：    

医疗保障经办机构举报电话：           邮箱：    

公示单位（盖章）：

年    月    日

附件6

 象山区依申请医疗救助不予受理告知书

（工作人员填写）

（       年第    号）

您于     年     月     日申请医疗救助，经核查，您存在以下情况，决定不受理您的医疗救助申请。

□1.人员类型不符合广西壮族自治区相关医疗救助的相关规定；

□2.根据相关部门对您的家庭经济状况调查情况并出具的家庭经济状况报告，您的家庭财产不符合广西壮族自治区医疗救助的相关规定。

□3.提供的材料不齐全，无法认定。如认为自己符合的，应补充以下材料再依程序重新申请：

1.

2.

......

                     单  位：           

                     经办人：           

                     日  期：      年     月    日

申请人已获知象山区依申请医疗救助不予受理的通知。

                 送达人：               

                 见证人：               

                     日  期：      年     月    日

申请人拒绝或未当面签收象山区依申请医疗救助不予受理通知书。

                 送达人：               

                 见证人：               

                     日  期：      年     月    日

注：1.申请人无法或拒绝接收本通知书的，送达人应当记明无法签收或拒收事由。

2.送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。

3.本通知一式三份，由乡人民政府（街道办事处）填写，一份送达申请人、一份由乡政府（街道办）存档、一份由桂林市医保局象山分局存档。

象山区人民政府办公室                2024年7月18日印