《广州市南沙区医疗保障二次报销方案

（修订稿）》政策解读

为进一步探索完善我区社会救助体系，继续探索解决我区群众因病致贫、因病返贫的问题，南沙区民政局在现行《广州市南沙区二次报销医疗救助方案》的基础上，结合南沙实际，牵头修订《广州市南沙区医疗保障二次报销方案（修订稿）》（以下简称“修订方案”）。现就相关政策解读如下：

一、修订的必要性

我区 2021 年 10 月 22 日印发的《广州市南沙区二次报销医疗救助方案》（以下称“现行方案”），对于完善我区社会救助体系，提高人民群众的获得感和幸福感起到了积极作用。随着上级各类专项救助政策的不断完善，现行方案相关表述已有所滞后，为进一步规范我区二次报销工作，加强项目的可操作性，结合我区实际，我局会同项目运营方和第三方监督评估审计方，着手修订现行方案，在广泛征求各方的意见后，牵头修订《广州市南沙区医疗保障二次报销方案（修订稿）》。

二、主要修订内容

（一）第二条运作模式

为提高表述的精确度，完善二次报销的定义，修改表述为“二次报销是指参保对象产生医疗费用后，在享受医疗保险和其他保障（含商业保险）待遇之后，对剩余未报销的约定医疗费用进行二次报销。二次报销待遇与其他医疗费用保障不得重复享受，多方报销总额不得超过医疗发票总金额的 100% 。”

（二）第五条资金筹集管理

增加“新生儿从出生到办理参保申请时横跨两个自然年度的，应在出生 6 个月内同时参加两个年度的二次报销，方可追溯从出生之日起的二次报销待遇；只缴纳出生次年二次报销资金的，自出生次年 1 月 1 日起开始享受相应的二次报销待遇。”表述，进一步规范新生儿中途参保工作。

（四）第六条报销标准

1 、门诊特定疾病原参照文件《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔 2019 〕 4 号）已失效，更新修改为“参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔 2024 〕 2 号）。”

2 、市卫生部门逐步试点开展健康筛查相关工作，为优化资源配置，删除“健康筛查报销标准”条款。

（五）第八条监督管理

根据《优化营商环境条例》第二十五条有关规定，“设立政府性基金、涉企行政事业性收费、涉企保证金，应当有法律、行政法规依据或者经国务院批准。”修订方案采用保留运营管理10% 费用尾款的方式，作为承接机构运营服务质量的履约保证，代替现行方案的扣取履约保证金额的方式。

（六）第十条附则

增加“低收入困难家庭成员”“其他保障（含商业保险）”名词解析，作为上文条款的解释依据。

三、常见问题

（一）申请参加南沙区二次报销如何办理？

符合《送审稿》规定的南沙区户籍城乡居民医保参保的居民，在每年二次报销征缴期内（即每年 10 月 1 日至 12 月 10 日）可到户籍地所在村（居）办理参保手续，提供身份证原件或户口簿原件、 100 元现金 / 人登记参加二次报销。医疗救助困难群众无需本人申请以及缴纳费用，自动纳入二次报销参保。

（二）哪些项目可以申请南沙区二次报销？

二次报销范围为住院医疗费用，门诊特定病种医疗费用两大类，以上医疗费用经过基本医疗保险、医疗救助和其他保障待遇报销后进行二次报销。

（三）什么是基本医疗费用？

是指符合国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围规定的费用。

（四）什么是医院 HIS 系统？

是指医院信息系统。

（五）如何申请二次报销 ?

二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。原则上参保对象在南沙区内定点医院治疗的医疗费用，采用一站式即时结算方式，实施二次报销记账减免；因异地就医、网路故障或其他原因，未能采用一站式结算的，参保对象在医院发生的医疗费用 ,可采用零星报销。

参保对象申请零星报销的，应在治疗出院之日起两年内到区内定点医院二次报销指定服务窗口或通过微信线上申请零星报销，需要提交材料如下：

1. 发票原件；

2. 参保对象银行卡或存折复印件；

3. 参保对象身份证（未成年人提供户口本和出生证亦可）原件及复印件（正反面）；

4. 医保结算单。

（六）二次报销的审核审批时间有多长?

参保对象递交完整的申请报销资料起，十五个工作日内完成二次报销资料审核、结案，并将零星报销资金拨付给待遇享受人或权益人。

四、咨询途径

如对《广州市南沙区医疗保障二次报销方案（修订稿）》有疑问的，可以在办公时间（星期一至星期五，上午 9:00 － 12:00 ；下午 14:00 － 18:00 ，节假日除外）拨打以下电话咨询：020-34683219 。