关于《广东省医疗机构医疗保障定点管理

暂行办法》实施情况的评估报告

根据国家部署， 2021 年 5 月我局出台了《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔 2021 〕 1 号，以下简称《暂行办法》），自 2021 年 6 月 1 日起实施，有效期3 年。《暂行办法》实施两年多来，受到了各地医保部门和社会各界的广泛认可。近日，我处组织对《暂行办法》实施情况进行了全面评估，现就有关情况报告如下：

一、总体实施情况

（一）完善政策，医保管理体系更加完善。 《暂行办法》实施后，各地医保部门高度重视，认真领会政策精神，梳理现行政策和管理措施，结合实际，修订完善当地政策，进一步理顺管理工作职责和工作规范，现行政策与《暂行办法》不一致的，及时按新的规定进行统一。《暂行办法》的出台，转变了过去缺乏政策支撑，地市各自为政、标准不一的情况，医疗机构定点管理实现了全省自上而下的统一规范，提升了协议管理的制度化、规范化水平，强化医疗机构主体责任意识，促进了医保监管全过程透明化，使医保医疗同向发力，促进医疗保障高质量发展。

（二）建章立制，经办管理服务规范化统一。 一是定点医疗机构准入退出规范化。制定出台了《广东省医疗机构医疗保障定点管理经办规程》，明确医疗机构定点申请的办理流程，统一了申请表、变更申请表、受理回执、补齐补正通知书等相关表格样式。明确了各类申请材料的评估要点，统一了申请材料的评判标准，经办机构可根据评估要点对材料进行审核。二是规范经办机构评估行为，将评估流程分为书面或现场评估、系统评估、目录审核以及资质核定等，针对评估流程的难点提出相应的要求，使评估流程更清晰。各地按照《暂行办法》的要求，最大限度支持符合条件的医疗机构自愿申请签订医保协议纳入医保定点管理，推动扩大医保定点范围，提升纳入医保定点的效率，为群众提供更加适宜优质的医疗服务。三是加强绩效考核管理，建立确定与退出机制，落实定点医药机构动态管理。

（三）精益管理，服务协议精细化。 各地市结合实际制定服务协议，完善协议书范本和协议内容，对医保和医疗机构两个协议主体的权利、义务、责任进行一步明确，对服务质量和违规处罚标准等内容进行了细化和量化，增强可操作性，有效维护参保人的合法权益。

（四）重点培训，强化对政策的理解。 省市联动深入组织学习，我局多次开展以《暂行办法》为主要内容的业务培训，增强地市医保部门和定点医疗机构对政策的理解，精准落实各项政策。同时要求各定点医疗机构常态化开展学习，吃透政策精神，充分保障参保群众在定点医疗机构享受到优质、便捷的医疗服务。深圳、珠海、阳江等市多次举办培训班，详细讲解《暂行办法》中规定的申请条件、工作流程、权责分工；邀请学者、专家对医保法治化水平、改革形势等进行研讨，推动医保协议管理提质增效。

（五）加强宣传，扩大政策知晓度。 全省上下通过举办培训班、宣传月、座谈会等活动，对定点医疗机构、广大参保群众宣传管理办法等政策内容，深入医院、药店、社区现场宣讲政策、派发资料，向就医购药群众“面对面” ” “零距离”进行政策解读。通过大力宣传，强化了医疗机构法治意识，增强了群众主动监督意识，共同构造良好的就医环境。

（六）完善考核，强化结果应用。 各地市均完善了定点医疗机构考核办法，并加强考核的管理，完善对定点医疗机构医药服务考核评价工作，对考核范围、考核指标、考核等级、考核结果应用、考核程序进行明确。考核结果与服务质量保证金退还、医保服务协议续签、退出机制、信用体系管理（包括年终清算、周转金预拨）进行挂钩，引导医疗机构主动加强内部管理、控制医疗费用不合理增长。

二、实施效果

《暂行办法》是我省建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医疗机构定点协议管理体系，是在总结过去 20 多年实践基础上，结合新时期赋予医保部门新职能进行定点协议管理的顶层设计。经过评估，《暂行办法》对规范定点医疗机构管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益发挥了较好作用。截止 2023 年 12 月底，全省纳入医保定点的医疗机构共 16197 家，纳入医保定点的零售药店共 38577 家，定点医疗机构和零售药店在总量上保持稳定，医疗服务资源配置更加优化，参保人员就医购药需求得到进一步满足，有效促进了医疗保障高质量发展。

三、存在问题

（一）村卫生室纳入医保定点比例不高。 目前，全省纳入医保定点的村卫生室数量有 4000 多家，占全省村卫生室总数量的比例较低，主要原因是乡村信息化系统落后、实现一体化管理基数较少、主观意愿较弱等。

（二）监督考核规定不够全面统一。 《暂行办法》第三十五条规定，省级医疗保障行政部门按照国家规定制定绩效考核细则，经办机构负责组织实施。但是，目前国家尚未出台考核规定，我省在政策层面上还缺乏指导，致使各地的考核还不能完全统一。

（三）医保服务协议不能满足医保高质量发展需要。 医保经办机构与医疗机构通过签订服务协议，约定双方权利义务、工作职责和相关要求，规范医保医疗服务行为，但个别地市医保服务协议版本不能及时更新，部分条款不适应现行政策规定，难以符合当前医疗保障高质量发展的要求。

四、评估结果

经评估，《暂行办法》实施效果良好，政策规定与目前我省实际情况相符合，内容仍具有合法性、合理性、协调性和可操作性。

五、相关建议和下一步工作

（一）建议继续施行《暂行办法》。 《暂行办法》有效期将于 2024 年 6 月 1 日届满。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 2 号 ) 和《广东省行政规范性文件管理规定》（广东省人民政府令第 277 号）有关规定，结合评估结果，建议《暂行办法》继续施行不作修改，有效期延长 3 年。

（二）不断规范优化服务协议管理。 继续指导地市医保部门落实医疗机构《暂行办法》，及时将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理范围，做好两定机构动态管理、绩效考核等工作。指导各地加强培训，不断完善定点服务协议，优化定点经办管理，切实将《暂行办法》各项规定落实到位。

（三）加大日常稽查力度，确保基金安全。 加强对纳入定点医疗机构履行的监督检查，规范定点医疗机构诊疗服务行为，依法依规查处违法使用医疗保障基金的行为。

附件：广东省定点医疗机构数量统计表