关于《广东省医疗保障局关于印发〈广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理

规程（试行）〉的通知》的起草说明

为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范全省按病种分值付费（ DIP ）的经办管理工作，我中心草拟了《广东省医疗保障局关于印发 〈 广东省按病种分值付费（ DIP ）医疗保障经办管理规程（试行） 〉 的通知》（送审稿）（以下简称《规程》）。现将有关起草情况汇报如下：

一、起草背景和过程

2021 年 5 月，《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（ DIP ）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔 2021 〕 27 号）正式印发，进一步规范了全国DIP 经办管理相关工作，并明确指出 “ 省级经办机构应当依据本规程制定全省 DIP 付费经办管理规程 ” 。 2021 年 12 月，广东省医疗保障局转发《国家医疗保障局 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔 2021 〕 54 号）中，明确我省 2022 年全面开展 DRG/DIP 支付方式改革，除佛山、汕尾两市开展 DRG 付费，原则上其余地市均开展 DIP付费，我省 DIP 支付改革提速扩面，相关经办管理工作也亟需规程进一步规范。因此，为进一步规范全省 DIP 经办管理工作，特起草《规程》。

在起草过程中，我中心加强组织领导，精心组织实施。前期在充分了解掌握各市现行 DIP 经办管理情况下，研究起了草规程征求意见稿，经两次书面征求各地市医保部门、局内各处室意见，并公开征求意见，在吸纳有关意见基础上，多次修改完善，形成本稿。

二、政策依据

1. 《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令 35 号）；

2. 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔 2020 〕 5 号）；

3. 《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（ DIP ）技术规范和 DIP 病种目录库（ 1.0 版）的通知》（医保办发〔 2020 〕 50 号）；

4. 《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（ DIP ）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔 2021 〕 27 号）；

5. 《国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔 2021 〕 48 号）。

6. 《广东省医疗保障局关于印发 < 广东省医保支付制度评议组织议事规则 > 的通知》（粤医保发〔 2020 〕 20 号）

7. 《广东省医疗保障局关于印发 〈 广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行） 〉 的通知》（粤医保规〔 2021 〕 5 号）

8. 《广东省医疗保障局转发 〈 国家医疗保障局 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 〉 的通知》（粤医保发〔 2021 〕54 号）

三、主要内容

《规程》共分为 10 章 46 条，分别是总则、协议管理、信息系统建设与数据采集、预算管理、病种分值确定、审核结算、稽核检查、考核评价、协商谈判与争议处理、附则。

（一）总则 。本章明确了规程的制定目的、依据、相关定义、 DIP 主要内容、适用范围、各级医疗保障经办机构的职责，进一步规范全省 DIP 经办管理工作。

（二）协议管理 。本章明确了将 DIP 纳入协议管理，规定了协议内容应主要包括 DIP 数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等方面内容，并提出经办机构在DIP 付费中需重点关注高套分值、诊断与操作不符等违约行为。

（三）信息系统建设与数据采集。 本章要求各市要在国家及省有关规定下，充分应用国家医保信息平台 DIP 功能模块、做好数据治理及实现所属业务功能，明确各市需指导定点医疗机构做好接口改造和数据上传，要求经办机构需通过医疗保障服务协议明确定点医疗机构要严格按规定填报结算清单等住院信息，并及时上传国家医保信息平台，为 DIP业务提供支撑。

（四）预算管理。 本章规定了各市制定区域年度住院医保基金预算支出总额原则、需考虑因素、设立年度调节金原则、确定年度 DIP 医保基金预算支出原则，并明确年度内因特殊情形可根据各市实际调整 DIP 医保基金预算支出，进一步规范全省 DIP 医保基金预算管理工作。

（五）病种分值确定。 本章规定了制定本地病种目录库、确定病种的分值和分值点值的相关要求，明确了各市可结合本地实际建立辅助目录分值调整机制、建立偏差病例校准机制、建立特殊病例评议机制、建立定点医疗机构等级系数动态调整机制等相关机制，进一步规范各市 DIP 病种分值确定等相关工作。

（六）审核结算。 本章明确了月度申报、医保审核、基金预拨付、建立质量保证金、开展月度预结算、开展特殊病例评审、开展年度清算等审核结算流程，同时结合《广东省医疗保障局关于印发 〈 广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行） 〉 的通知》 （粤医保规〔 2021 〕5 号）相关规定，进一步明确开展本地医疗费用年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算，如就医市实施按病种分值付费的，经办机构与定点医疗机构费用清算所涉及的病种分值、分值点值、医疗机构系数等按照就医市同一清算年度数据执行。

（七）稽核检查。 本章要求各市对 DIP 进行全流程监测，方式包括日常稽核和专项稽核，同时要求各市通过各种技术手段强化监测分析，并畅通投诉举报途径，强化社会督促力度。

（八）考核评价。 本章包括建立 DIP 专项考核、考核结果指标要求、考核结果运用、开展 DIP 运行监测等方面内容，要求各市要多方式、多维度强化对定点医疗机构考核力度。

（九）协商谈判与争议处理。 本章要求各市应当建立集体协商谈判机制、充分发挥医保支付制度评议组织作用、建立 DIP 争议处理机制，并明确经办机构与医疗机构在 DIP付费中出现的各类纠纷，应按照法律法规及医疗保障服务协议解决。

（十）附则。 本章包括解释权及施行日期。

四、主要特点

（一）规范管理内容，明晰审核结算流程。 《规程》规范了我省按病种分值付费（ DIP ）经办管理相关工作，特别结合将省内跨市就医住院医疗费用纳入支付方式改革实际，进一步明晰了审核结算流程，明确在确定年度 DIP 医保基金预算支出时，省内跨市住院医疗费用原则上以就医市经办机构审核后的医疗机构申报费用为基础计，并在后续开展年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算，同时就医市实施按病种分值付费的，经办机构与定点医疗机构费用清算所涉及的病种分值、分值点值、医疗机构系数等按照就医市同一清算年度数据执行，进一步明晰审核结算流程。

（二）细化管理要求，明确目录库本地化。 《规程》结合《国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔 2021 〕 48 号）要求，明确各市以国家分组结果为基础，结合省有关规定，可根据历史病例情况增加病种，确定本地病种及病种分值等，形成本地 DIP目录库，进一步细化管理要求。

（三）强化协商谈判，建立争议处理机制。 《规程》明确各市应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制、 DIP 争议处理机制，组建医保支付制度评议组织，充分发挥作用，妥善解决定点医疗机构提出的争议问题，提升 DIP 管理总水平。

五、意见采纳情况

《规程》起草过程中，通过书面方式先后征求了 2 轮各地市医保部门及省医保局各处室意见，并公开征求意见，其中第二轮征求意见过程中，共计收到有效反馈意见 18 条，主要针对本规程的第十六条、第十八条、第二十二条。反馈意见拟采纳 7 条，拟不采纳 9 条，拟部分采纳 2 条。意见不采纳原因主要是文稿部分内容采用了国家规程的表述，相较意见中使用的表述更为合理，与国家文件精神保持一致。根据已采纳或部分采纳意见文稿已修改完善。

六、下一步工作建议

根据局办公会审议意见，对《规程》修改完善，报省司法厅进行合法性审查后印发各地执行。