红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会

文件红 河 州 计 划 生 育 协 会

红卫发 〔 2023 〕 59 号

红河州卫生健康委员会 红河州计划生育协会

关于做好婴幼儿意外伤害险参保补贴项目

工作的通知

各县市卫生健康局，计划生育协会：

按照《云南省卫生健康委云南省计划生育协会关于实施婴幼儿意外伤害险参保补贴项目工作的通知》要求，为规范有序推进项目工作在全州落地落实，让全州新生婴幼儿获得较好的保险保障和服务，现就实施全州婴幼儿意外伤害险参保补贴项目工作通知如下，请各地认真抓好贯彻落实。

一、实施原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，落实省委省政府、州委州政府优化生育政策有关工作部署，紧紧围绕人口长期均衡发展目标，全面建立健全生育支持政策体系，坚持“政府引导、市场运作、自主自愿、协同推进”的工作原则，稳妥实施婴幼儿意外伤害险参保补贴项目，健全家庭风险转移分担和保障机制，减少意外伤害因素对家庭发展的冲击，保障婴幼儿健康成长。

二、实施对象

对象为符合以下条件的婴幼儿：

（一）父母双方依法办理婚姻登记；

（二） 2023 年 1 月 1 日零时至 2025 年 12 月 31 日 24 时期间出生的一孩、二孩、三孩；

（三）父母双方任意一方为红河州户籍，新生儿将落户红河州或已落户红河州；

（四）在符合政策生育前提下，孩子为多胞胎的，新出生孩子均可分别享受婴幼儿意外伤害险政策；

（五）再婚夫妻不对再婚之前生育的子女进行合并计算，复婚夫妻按照共同生育子女计算。

三、实施时间

从 2023 年 1 月 1 日起至 2025 年 12 月 31 日止。各县市按照一年一周期实施婴幼儿意外伤害险参保补贴项目，每年 1 月 1日 00 时 —12 月 31 日 24 时。

四、实施方式

（一）明确补贴方法

符合享受条件的家庭新生儿出生后按知情不拒绝原则自动购买婴幼儿意外伤害险，无需进行参保补贴申领。县市卫生健康局按当年本辖区户籍活产数的 70% 与承保经办机构进行结算，并将补贴资金拨付至婴幼儿意外伤害险承保经办机构指定账户。

（二）确定承保机构

根据红河州婴幼儿意外伤害险参保补贴项目竞争性磋商结果确定承保机构。

（三）签订采购合同

各县市卫生健康局根据政府采购有关规定及《红河州婴幼儿意外伤害险参保补贴项目州级集中采购框架协议》，与承保机构各县市支公司签订采购合同。

五、投保方案（一）保险保障方案

（二）保险保障责任

1. 疾病身故责任：在保险期间内，被保险人因疾病导致身故，保险公司按照保险金额一次性给付疾病身故保险金，最高赔付金额为 5000 元 / 人。

2. 意外身故责任：在保险期间内，被保险人意外伤害导致身故，保险公司按照保险金额一次性给付意外身故保险金，最高赔付金额为 30000 元 / 人。

3. 意外残疾责任：在保险期间内，被保险人因意外伤害导致伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（ JR/T0083—2013 ）确定伤残程度及其对应的保险金给付比例乘以保险金额一次性给付意外伤残保险金，最高赔付金额为30000 元 / 人。

4. 意外医疗：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在保险公司认可的医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司按照保险单载明的 0 免赔额和 90% 给付比例给付保险金。最高赔付金额为10000 元 / 人 / 年。

5. 意外损伤责任：产妇住院分娩发生新生儿损伤，保险公司按照保险单载明的分项新生儿损伤保险金额一次性给付保险金，同时发生多项损伤时可累加计算，最高赔付金额为 5000 元 / 人。

新生儿损伤类型及分项保险金额： ① 新生儿臂丛神经损伤（ 1000 元）； ② 新生儿骨折（ 1000 元）； ③ 新生儿轻、中度窒息（ 500 元）； ④ 特发性呼吸窘迫综合征（ 2000 元）； ⑤ 新生儿缺血缺氧性脑伤（ 2000 元）； ⑥ 新生儿重度窒息（ 1000元）； ⑦ 新生儿吸入性肺炎（ 500 元）。

6. 意外住院津贴责任：在保险期间内，被保险人因意外伤害在保险公司认可的医疗机构住院治疗，保险公司按合同约定的住院日定额给付金额 100 元 / 天乘以实际住院日数给付保险金。每次住院给付日数以 90 日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以 180 日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过 30 日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

7. 意外、疾病入住重症监护室津贴责任：在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在保险公司认可的医疗机构入住重症监护病房治疗，保险公司按合同约定的重症监护日定额给付金额 100 元 / 天乘以实际入住重症监护病房日数给付保险金，每次入住重症监护病房的给付日数以 90 日为限。被保险人多次入住重症监护病房的，累计给付日数以 180 日为限。若被保险人本次入住重症监护病房治疗与前次入住原因相同，并且前次离开与本次入住间隔不超过 30 日，则本次入住与前次入住视为同一次入住重症监护病房。

8. 紧急救援责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或患急性病，经保险公司认可的救援机构紧急送往中国境内保险公司认可的医疗机构的救护车费用，以及到达医院之前发生的合理施救费用，保险公司按实际发生的费用数额在保额范围内给付保险金。由于当地医院不能提供治疗，经保险公司认可的救援机构紧急送往中国境内保险公司认可的医疗机构所支出护送转院费用，保险公司按实际发生的费用数额在保额范围内给付保险金。最高赔付金额为 5000 元 / 人 / 年。

六、信息及数据报送

项目启动后，各县市卫生健康局要与承保经办机构紧密配合，及时掌握理赔情况，化解理赔过程中的矛盾，收集相关数据，反映工作存在的问题。要强化工作统筹，做好数据汇总上报，每季度末和每年底向州卫生健康委和州计生协分别报送季报和年报（报送要求另行通知）。州级将组织对各地相关数据进行抽查和评估，评估情况将作为对该项目绩效考核的重要依据。

七、有关要求

（一）提高政治站位。 婴幼儿意外伤害险参保补贴项目是生育支持政策的重要组成部分，是降低家庭生育风险的重要保障。各县市要提高政治站位，加强组织领导，把婴幼儿意外伤害险参保补贴项目作为落实省委省政府、州委州政府决策部署的重要举措来推动，作为惠民利民的实事要事来落实，周密部署，稳步推进。积极做好项目实施、经费管理、跟踪指导、考核评估等工作。各县市计生协要积极协助卫生健康部门做好数据收集、保险理赔、政策宣传等工作。

（二）严格纪律要求。 严格执行相关财经纪律要求，加强对婴幼儿意外伤害险参保补贴项目资金的监督管理。严格专款专用，严禁挤占、挪用专项资金，确保资金使用安全。要加快资金执行进度，落实绩效管理要求，严格按照专项资金范围、标准服务于婴幼儿意外伤害险参保补贴项目，充分发挥资金效益。

（三）广泛开展宣传。 各县市要深入开展宣传告知活动，充分利用微信公众号、门户网站、报刊、广播、电视、网络等各类媒体，多形式、多维度、多途径扩展婴幼儿意外伤害险参保补贴项目政策宣传，让广大群众及时、全面、准确地了解和掌握政策内容，切实增强政策执行的透明度，保障生育群众对补贴政策的知情权、表达权和监督权。要利用全国托育服务宣传月主题活动、世界人口日、计生协会会员日等大型活动时机，组织集中宣讲，深化宣传效果，营造良好的生育支持环境。

红河州卫生健康委员会 红河州计划生育协会