关于印发红河州加快推进城市社区家庭医生
签约服务行动方案(试行)的通知
各县市卫生健康局、民政局、住房和城乡建设局、医疗保障局、总工会，州级各医疗机构:
为进一步推动我州城市社区家庭医生签约服务提质增效，推进家庭医生签约服务高质量发展，提升签约居民获得感，州卫生健康委牵头制定了《红河州加快推进城市社区家庭医生签约服务行动方案(试行)》，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
红河州卫生健康委员会 红河州民政局
红河州住房和城乡建设局 红河州医疗保障局
红河州总工会
2023 年11 月9 日
红河州加快推进城市社区家庭医生
签约服务行动方案(试行)
为贯彻落实推进健康县城建设工作要求，細化措施推动城市社区家庭医生签约服务提质增效，推进家庭医生签约服务高质量发展，提升签约居民获得感，制定本方案。
一、工作目标
以城市社区居民健康需求为导向，丰富签约服务内容;以“州县市+专全”联动为支撑，扩大签约服务供给;以社区网格管理为基础，细化落实城市社区家庭医生签约服务，进一步扩大签约覆盖面，提升签约居民获得感。完普城市社区家庭医生签约服务机制，以60 岁及以上老年人和慢性病患者为重点，优先保障签约服务，到2025 年城市社区中重点人群(60 岁及以上老年人和慢性病患者)签约服务覆盖率达到80%以上，重点人群签约群众满意度不低于85%。
二、实施范围
2023 年-2025 年，蒙自市、个旧市社区卫生服务中心全酉实施，其他有社区卫生服务中心的县市主城区参照实施。蒙自市、个旧市根据重点任务和工作要求制定本地区加快推进城市社区家庭医生签约服务行动方案，细化相关措施并组织实施，其它县市有社区卫生服务中心的主城区参照州级行动方案组织开展。
三、重点任务
(一)开展一次社区巡诊。 2023 年年底前，以社区卫生服务中心(站)为主体，充分发挥公共卫生委员会作用，组织公共卫生委员、小区物管人员、小区楼栋长、家庭医生共同构成的退诊调查小组，进入小区、家庭或电话调查了解老年人、慢病患者健康状况和医疗服务需求。
(二)建立一张服务清单。 2024 年3 月前，根据辖区老年人、慢性病患者的日常健康状况和就医需求，重点针对慢性病患者用药指导、并发症防治和老年人健康状态评价、中医治未病等分类设置个性化服务内容，以基本医疗和基本公共卫生服务为基础，个性化服务为补充，适宜推广的治未病服务或普惠性早期筛查为辅助的“1+1+1”服务清单。
(三)制定一套服务计划。 2024 年3 月前，以社区卫生服务中心(站)机构内集中服务为主，上门服务为补充，根据服务清单细化各项服务的具体时间表。
(四)发放一张联系卡 。2024 年6 月前，制作并发放服务联系卡，内容至少包括:家庭医生团队联系方式、各项服务时间表，安宁疗护、上门护理服务等特醫服务的获取方式，主动回应居民需求。
四、工作要求
(一)充实服务团队。 以各社区卫生服务中心为平台，各级卫生健康部门引导二级及以上综合医院心血管、呼吸、消化、内分泌、康复专业医师和中医专科医院肛肠、骨科、针炙、推拿和康复等专科医师下沉，联合居委会、社区公共卫生委员会、小区物管人员、小区楼栋长或志愿者,组成“4+X* .社区家庭医生签约服务团队，即1 名专科医师、1 名社区全科.医师、1 名社区卫生服务机构公卫医师(健康管理师) +1 个X(街道办事处、居委会、社区公共卫生委员会、小区物管人员、小区楼栋长或志愿者)，为签约对象提供个性化、多元化医疗卫生服务。鼓励各社区卫生服务中心通过云南卫生健康人才网“柔性引才”模块，选择二级及以上医疗机构退休医师(银龄专家)加入家庭医生团队，充实服务力量。“银龄专家”的管理和聘
用等按照《开展2023 年度医疗卫生机构柔性引才和服务基层活动的通知》有关规定执行。
(二)完善服务机制。 建立三级医院+二级医院+社区卫生服务中心协同服务制度，按双向选择和属地兜底原则，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生团队参与服务。三级医院(含中医医院)选派医师至少每季度在社区卫生服务中心分别开展心血管、消化、呼吸、内分泌或中医肛肠、康复等专科门诊诊疗服务各1 天，二级医院(含中医医院)至少每月在社区卫生服务中心分别开展心血管、消化、呼吸、内分泌或中医康复专科门诊诊疗服务各1天;对到社区卫生服务中心出诊的三级医院、二级医院的医师，应当按天计入其到基层工作时间。三級医院、二级医院要为挂联的社区卫生服务中心转诊预约的患者开设绿色通道，紧密型县城医共体牵头医院应预留至少20%的门诊号源优先向辖区或联系的基层医疗卫生机构开放，由基层医疗卫生机构为签约居民提供上级医院专科门诊预约服务。已获审批为互联网医院，开展“互联网+护理服务”的要主动与社区卫生服务中心对接联系，按每医院至少联动3 个社区卫生服务中心，指导社区卫生服务中心在服务能力范围内逐步开展上门护理服务或通过社区卫生服务中心预约服务。建立民政、医保和社区卫生服务中心联动机制，及时将辖区内开展老年人日间照护服务、长护险等政策信息向家庭医生团队解读，由家庭医生在服务过程中主动回应签约居民相关需求。
(三)丰富服务内容。 各社区卫生服务中心要围绕慢性病及并发症早期识别干预、慢病康复治疗和老年人健康监测评估及就医指引、健康处方等拓展服务。一是根据不同人群对基本医疗和健康服务需求，制定家庭医生签约服务基本包和个性服务包，细化明确服务内容和费用标准，满足不同人群需求提供医疗服务。二是根据部分特殊人群医疗服务需求，积极稳妥推进家庭医生上门服务，制定评估、细化上门服务内容及费用标准。三是积极争取脑卒中、慢阻肺筛查等已开展项目的扩点拓面。四是对长期服药治疗的慢性病患者可适当增加生理生化指标检测(如:肝功、肾功等)频次，逐步引入并开展动态血压、动态心电、颈动脉B 超等无创检测项目，进一步评价慢病患者病情变化。五是落实“慢性病康复回基层”，在康复专科医师指导下将康复作业治疗等服务常态化。六是推广楚雄州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障典型做法，做好高血压和糖尿病患者用药保障，根据辖区两病患者用药需求，建立高血压精尿病适宜药品清单，并配齐配足药品。
(四)加强协同配合。 建立卫生健康部门牵头，民政、住建、医保等部门共同参与的工作推进机制。各部门、各医疗机构(州级医疗机构按照属地管理原则参与)要积极配合、履行好各自的职能职责。民政、卫生健康部门要组织动员居民委员会及其公共卫生委员会、社区工作者，以网格挂联的方式加入家庭医生团队，参与签约服务;住建部门要协调小区物业，为家庭医生团队进小区开展调查和签约服务提供配合帮助，包括但不限于事前通知、在小区楼宇(幢)公告服务团队信息等;医保部门要指导各统筹地区根据家庭医生签约服务考核结果，做好医保应承担签约服务费结算工作。
(五)强化督促落实 。州、县(市)卫生健康部门要成立工作专班，强化沟通联絡，定期召开工作协调会，调度工作进展，及时发现并解决工作中的问题。州级工作专班设在州卫生健康委基层卫生健康科。各级卫生健康部门要組织加强对家庭医生签约团队的培训指导和监督管理，提升家庭医生医疗服务能力和水平，落实落細家庭医生签约服务，提高服务质量。
(六)加大宣传力度。 各有关县市卫生健康局、社区卫生服务机构要加强与企事业单位工会、社区联动，重点面向居民小区、金事业单位和商务楼宇，大力开展家庭医生签约服务进单位、进小区宣传活动，解读签约服务方式和内酒，积极引导居民参与签约，充分认识家庭医生签约的重要意义，形成签约双方共同趁约的良好氛围。
