普洱市医疗保障局 普洱市卫生健康委员会

普洱市财政局关于印发 普洱市DRG

支付方式改革工作方案 的通知

各县（区）市医疗保障局、卫生健康局、财政局，市医保中心：

经市人民政府领导同意，现将《普洱市DRG 支付方式改革工作方案》印发给你们，请你们按各自职能职责，加强协作，做好普洱市DRG 支付方式改革工作。

普洱市医疗保障局 普洱市卫生健康委

普洱市财政局2022 年10 月24 日

普洱市DRG 支付方式改革工作方案

为贯彻落实《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19 号）、《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1 号）及《云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于印发〈推进全省DRG 付费改革工作实施方案〉的通知》（云医保〔2019〕184 号）精神，坚持因地制宜、分类指导，更好地把三明医改经验与普洱市实际结合起来，扎实推进医保支付方式改革，探索建立适合全市医疗服务体系和医保管理能力的付费体系，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神和习近平总书记考察云南重要讲话精神，以人民健康为中心，不断增强医保基金使用效率，完善总额预算管理，提升医保规范化、精细化管理服务水平，逐步建立符合普洱市实际的付费体系，实现医、保、患三方共赢，切实增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、改革目标

按照国家、省DRG 技术标准，建立普洱市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革制度。以公平可及和群众受益为目标，遵守医疗规范和标准化管理要求，建立保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG 分组付费及配套政策管理体系。逐步建立以DRG 付费制度下紧密型县域医共体打包付费、总额控制付费、按床日付费等复合型支付方式，进一步提升医保基金使用效益、防控基金运行风险，逐步实现降低参保人员负担、提高医疗服务质量、合理使用医保基金的目标。

三、基本原则

（一）保障基本。 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理使用，筑牢保障底线。

（二）健全机制。 健全完善医保支付相关机制，积极发挥医保支付在规范医疗行为，引导合理就诊就医，不断提高定点医疗机构自我管理的积极性，推动定点医疗机构高质量发展。

（三）分类改革。 充分考虑医保基金承受能力、医疗保障服务能力、疾病谱分布情况等因素，针对不同医疗服务特点，因地制宜，积极探索符合实际的多元复合式医保支付方式。

四、DRG 付费改革覆盖范围

（一）医疗机构覆盖范围

1.按照分步实施、循序推进的原则，2023 年首批将年度医疗保险住院统筹基金支付大于100 万元以上(含100 万元)医保定点医疗机构纳入DRG 支付方式改革范围,2023 年、2024 年、2025年医疗机构覆盖率分别不低于40%、70%、100%。

2.已纳入DRG 支付方式改革的医疗机构不再实行总额控制指标管理，未纳入DRG 支付方式改革的医疗机构仍按原付费方式执行。

3.对已开展紧密型县域医共体打包付费且符合纳入DRG 支付方式改革条件的定点医疗机构，在DRG 付费体系下按照打包付费的方式推行DRG 精细化管理。

（二）病种覆盖范围

2023 年、2024 年、2025 年病种覆盖率分别不低于70%、80%、90%。

（三）医保基金覆盖率

2023 年、2024 年、2025 年DRG 支付医保基金占统筹区内住院医保基金支出比例分别不低于30%、50%、70%。

五、实施步骤

按照国家、省DRG 支付方式改革三年行动计划的总体要求，将DRG 支付方式改革工作分三个阶段推进。

（一）准备阶段（2022 年9 月至12 月）

成立普洱市DRG 支付方式改革工作领导小组；制定出台DRG支付方式改革工作方案等相应管理办法及措施；按照省级统一分组和权重要求，完成普洱市费率和支付权重测算等相关数据整理分析研判工作；抓好推行DRG 支付方式改革的宣传动员工作。

（二）实施阶段（2023 年1 月至2024 年12 月）

组织实施DRG 支付方式改革；按照DRG 支付方式改革三年行动计划抓好医疗机构、病种、基金的覆盖范围；在制度运行和分析研判基础上建立DRG 支付方式改革绩效评价管理体系。

（三）总结评估（2025 年1 月至12 月）

完成DRG 支付方式改革三年行动计划覆盖指标，对接DRG 分组标准，调整DRG 付费费率支付标准等系列指标；完善DRG 付费制度改革政策体系和绩效评价管理体系；组织开展DRG 支付方式改革绩效评价和总结评估。

六、组织保障

（一）成立普洱市DRG 付费制度改革工作领导小组

组 长：黄 洪 普洱市医疗保障局局长

副组长：李学文 普洱市医疗保障局副局长

肖德兵 普洱市医疗保障局副局长

洪仁伟 普洱市卫生健康委员会副主任

李 敏 普洱市财政局副局长

李芳延 普洱市医疗保险中心主任

成 员：李艳梅 普洱市医疗保障局业务管理科科长

后金文 普洱市卫生健康

委员会政策法规

与体制改革科科

长

吴 梅 普洱市财政局社保科副科长

郭 超 普洱市医保中心副主任

唐新学 普洱市医保中心副主任

领导小组主要工作职责：研究制定普洱市推行DRG 支付方式改革的政策措施；负责组织协调处理DRG 支付方式改革工作的相关事宜。

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保险中心，由市医疗保险中心主任李芳延同志兼任办公室主任。办公室人员从市医保局、市财政局、市卫健委根据工作需要临时抽调。

领导小组办公室主要职责：负责组织DRG支付方式改革培训、政策宣传等工作；负责向领导小组报告DRG 支付方式改革工作进展情况；负责对各县（区）DRG 支付方式改革协调、监督、指导。

（二）经费安排

为确保普洱市DRG支付方式改革工作高质量完成，达到国家、省三年行动计划的各项目标任务。普洱市DRG 支付方式改革通过购买第三方服务的方式开展，购买第三方服务的所需经费纳入市级财政预算。