县医保服务中心，各定点医疗机构：
现将《秭归县推进紧密型县域医共体支付方式改革工作方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。
秭归县医疗保障局 秭归县财政局 秭归县卫生健康局 ; ; ; ;
2025年6月19日 ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
秭归县推进紧密型县域医共体支付方式改革工作方案（试行）
根据省医保局关于推进紧密型县域医共体医保支付方式改革工作意见，按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合我县实际，拟在DIP政策框架范围内，推行紧密型县域医共体医保总额付费。现制定实施方案如下：
一、实施范围
（一）医疗机构范围
县域紧密型医共体实行医保总额付费管理，范围为医共体成员单位。县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，不列入总额付费管理支付范围，按原有医保支付结算方式执行。
（二）基金范围
纳入医保总额付费管理的医保基金包括县域内医共体职工医保统筹基金和城乡居民医保统筹基金。
（三）总额付费范围
总额付费范围包括参保人员门诊统筹、门诊慢特病、住院医疗和医共体外就医使用的统筹基金。职工大额医疗保险、个人账户、职工生育津贴、居民大病保险等独立核算资金，不纳入医共体总额付费范围。
二、重点工作
（一）推行总额预算管理
县域总额预算是指县域年度预算额度，职工、居民分别预算，单独核算结算。
医共体职工医保预算总额=职工医保统筹筹资总额-5%调剂金-职工生育支出
医共体居民医保预算总额=居民医保统筹基金筹资总额-5%调剂金-居民医保大病保险投保支出
每年年初，医保经办机构以当年职工、居民统筹基金年度预算支出为总额，扣减5%风险调剂金，并以上年度实际结算的生育津贴、大病保险投保支出为标准编制预算支出并扣减相应金额后，给医共体下达职工、居民医保年度预算总额。年度清算则以当年度职工、居民医保统筹基金实际筹资总额扣减5%调剂金及当年度生育津贴、大病保险投保实际支出后为执行数。5%风险调剂金用于医共体年终清算时的超支分担。
（二）做好费用拨付结算工作
1.预拨付。按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，根据当地历年医保基金使用、累计结余等情况，达到国家、省、市规定预付条件时向医共体、医共体外DIP定点医疗机构预付部分医保基金，单月额度以医共体及医共体外DIP定点医疗机构上年度月平均基金支付额作为基数，最多不得超过一个月。预拨付金额实行一年一定，多还少补。医共体医保年度预拨付资金由医共体牵头医院负责分配使用，在收到预拨付资金后15个工作日内完成分配拨付，保证各成员单位正常开展医疗服务。
2.月度预结算。普通门诊统筹、门诊慢特病、异地就医医疗费用按照现行医保支付方式进行月度结算。职工医保、居民医保在市内住院月结算费用均按照医疗机构统筹基金实际发生额的60%开展月度预拨付。一个年度内，累计月度预结算金额达到DIP年度预算总额的90%时不再进行拨付。原则上县医保服务中心应当在所有定点医药机构全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度结算及费用拨付，县医共体牵头单位应当在收到县医保中心拨付费用后7个工作日内拨付至各成员单位。省、市有最新支付管理规定的，按最新支付管理规定开展结算支付相关工作。
3.年终清算。依据县域医共体总额预算、实际支付情况，以及紧密型县域医共体评价和监测结果，开展年度年终清算。结算时须将医共体外就医医疗费用、违规费用等进行相应扣减。原则上每年6月底前完成上年度年终清算和费用拨付工作。
（三）建立结余留用、合理超支分担机制
健全医保基金“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，发挥医共体对县域内外诊疗格局和医疗费用结构的调剂作用，引导分级诊疗。根据医共体年度评价和医疗费用年终清算实际情况，确定结余留用资金或合理超支分担费用。
医共体年终清算实际总额低于医共体总额预算，实行结余留用。原则上，结余留用资金不得超过医共体预算总额的15%，超过15%以上的部分计入医保基金累计结余。
医共体年终清算实际总额超出医共体总额预算启动合理超支分担机制。超出预算总额10%以上的部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担。10%以内的费用，根据评价情况，由医保基金和医共体分段按比例分担。评价等次为优秀，医保基金予以分担50%;评价等次为良好，医保基金予以分担30%;评价等次为不合格，医保基金不作分担。超支分担时出现调剂金不足情况，分担额度等比例下降。
因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用，按相关政策执行。执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。
（四）做好县域医共体内成员单位年度预算和年终清算工作
1.合理编制医共体成员单位基金预算。医保部门下达医共体年度总额预算后，医共体牵头医院负责制定医共体内成员单位医保基金年度预算方案，应综合考虑各医共体成员单位该年度医疗服务规模、质量、能力等因素，合理设定医保基金分配比例，预算方案须报县医保局、县财政局、县卫健局审批后执行。
2.评价确定成员单位结余留用或超支分担。医共体应建立成员单位考核细则，根据考核结果确定年终清算各成员单位结余留用或超支分担分配方案，分配方案须向县卫健局和县医保局备案后执行。
（五）强化绩效管理
医保部门要切实履行好医保基金的使用监管责任。要围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医的获得感、幸福感、安全感，加强对县域医共体绩效评价，评价内容包括医疗服务质量、医疗费用、参保人员满意度等方面。要优化评价指标和评价标准，突出县域内就诊率、基层就诊率等能体现分级诊疗成效的指标，突出住院率、住院次均费用等医保支付效率指标，评价结果与当年度总额付费年终清算及结余留用资金返还比例、次年总额预付额度挂钩。
（六）加强监督管理
1.完善协议管理。医保部门要完善医保服务协议。由医共体牵头医院代表医共体与医保经办机构签订医保定点服务协议，明确医共体牵头医院责任。医共体成员单位需书面授权牵头医院，协议适用所有成员单位。
2.加强医保基金监督管理。将日常审核监管和专项治理相结合，促进医保基金合理使用。重点监督推诿病人、服务质量下降、分解住院以及转移医疗费用等损害参保人利益的行为。动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，及时向医共体反馈信息。
3.强化县域医共体内部管理。牵头医院落实医保基金管理主体责任，健全内部医保基金管理制度，管好用好医保基金，及时向成员单位拨付资金，确保医共体正常运行。
（七）加强与其他改革协同
1.加强与DIP政策衔接。在推行县域总额预算的同时，继续健全以DIP付费为主的多元复合式医保支付体系，严格按照DIP技术规范，加强DIP运行管理，在DIP政策框架范围内，积极开展康复医疗、慢性精神疾病诊疗、安宁疗护等按床日付费，探索符合中医药特点的医保支付方式，探索门诊统筹、门诊特殊慢性病总额预算管理及支付。
2.加强与分级诊疗政策衔接。鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。医共体牵头单位应当加强医共体内检查、检验的质量控制，实现检查、检验结果互认共享。医共体应主动与市级医疗机构建立分级诊疗协同机制，构建责任、管理、服务、利益联合体。
（八）加强信息化建设
充分发挥数智化医疗服务体系优势，大力推进“互联网+医疗健康”，构建乡村远程医疗服务体系，加快推动人工智能辅助诊断在乡村医疗卫生机构的配置应用，提升家庭医生签约和基层医疗卫生服务数字化、智能化水平，推进“医防融合”取得成效。
三、其他事项
县内医疗机构2025年度医保结算费用纳入紧密型县域医共体总额预付管理。本方案实施期间，若上级出台新政策，按新政策执行。
