2015年12月31日咸政办发〔2015〕66号公布，2022年9月9日《市人民政府关于公布行政规范性文件全面清理结果的通知》（咸政发〔2022〕12号）修改

各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁高新区管委会：

《咸宁市职工大额医疗费用补助实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2015年12月31日

咸宁市职工大额医疗费用补助实施办法

为了完善我市职工大额医疗费用补助制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻参保职工高额医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）精神，结合我市实际，制定本办法。

一、参保对象

参加我市职工基本医疗保险的参保人员。

二、保障范围

职工大额医疗费用补助严格执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员患病住院和门诊特殊慢性病治疗，符合我市职工基本医疗保险政策规定所发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过大额医疗费用补助起付标准以上的部分，由大额医疗费用补助给予补偿。

三、筹资机制

（一）筹资标准。职工大额医疗费用补助的保费标准按照上年度实际运行数据和费用正常增长率、基本医保筹资能力和支付水平、以及大额医疗费用补助保障水平等因素合理测算确定，并根据大额医疗费用补助运行情况适时调整。保费缴费人数按照当年享受职工基本医疗保险待遇人数核定。

（二）资金来源。由职工基本医疗保险参保人员个人缴纳，保费从职工基本医疗保险参保人员个人缴纳的大额医疗费用补助资金中划拨。

（三）统筹层次。职工大额医疗费用补助基金实行市级统筹，以市级为单位组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。设立市级职工大额医疗费用补助基金财政专户”，实行统收统支，独立核算，接受财政、审计部门监督。

四、保障水平

（一）起付标准。参保人员在一个自然年度内，合规医疗费用个人负担累计达到12000元以上部分，由大额医疗费用补助分段按比例报销。

（二）支付比例。一个保险年度内，符合大额医疗费用补助保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在3万元以下(含3万元)的支付比例为60%，3—10万元(含10万元)的支付比例为70%，10万元以上的支付比例为80%。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大额医疗费用补助起付标准金额。

（三）年大额医疗费用补助最高赔付限额实行上不封顶。

五、保障衔接

强化基本医保、大额医疗费用补助、医疗救助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保。

各级医疗保障部门所属的医保经办机构要按照合同约定的权利与义务，支持商业保险机构做好基本医疗保险服务体系和信息系统与大额医疗费用补助的衔接和协作。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

职工大额医疗费用补助承办机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用；加强与职工基本医疗保险经办服务的衔接。大额医疗费用补助与基本医疗保险结算网络同步，实行“一站式”就医即时结算服务；简化报销手续，加强异地就医核查，推动异地医保即时结算；建立专业队伍，配合医疗保险经办机构加强对医疗服务行为的监管，控制医疗费用。

六、承办管理

（一）招标选定承办机构。大额医疗费用补助采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府统一招标，选定一家商业保险机构承办大额医疗费用补助业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格准入条件。承办大额医疗费用补助的商业保险机构必须具备以下条件：

1.具有保险监管部门批准的承办大额医疗费用补助资质；

2.总公司批准统一开办大额医疗费用补助，并提供业务、财务、信息技术等支持；

3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

4.在大额医疗费用补助开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；

5.配备有医学专业背景的专职工作人员；

6.具有较强的医疗保险专业能力；

7.能够实现大额医疗费用补助业务单独核算；

8.最近3年未受到监管部门或其它行政部门重大处罚；

9.符合国家和省规定的其它条件。

（三）规范招投标与合同管理。招标主要包括具体的服务内容、服务网络、配备的承办和管理力量、筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、违约责任等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，按全省统一规定的合同范本与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人员权益的，解除合同并依法追究责任。

（四）实行保费收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构（以下简称商保机构）盈利率。大额医疗费用补助综合费率为实际保费收入总额的5%。超过综合费率5%（不含5%）部分的结余资金返还到“市级职工大额医疗费用补助基金财政专户”。因职工基本医疗保险、大额医疗费用补助政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损时，商保机构按10%比例分担，其余由市级职工大额医疗费用补助基金补足，大额医疗费用补助基金补足尚有缺口的，按全市当年实际参保人数分担。非政策性亏损由商保机构全额承担。

七、监督管理

相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。

市医疗保障部门作为基本医疗保险主管部门和职工大额医疗费用补助招标人，要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，并实行考核保证金制度，在拨付大额医疗费用补助费时，预留保费总额的10%作为考核保证金，考核保证金与考核结果挂钩，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。具体考核办法和考核指标另行制定。

市保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

市财政部门要会同相关部门落实利用职工大额医疗费用补助资金向商业保险机构购买大额医疗费用补助的财务列支和会计核算办法，确保职工大额医疗费用补助资金及时、足额拨付、上解到位，强化基金监督。

市审计部门要按规定对职工大额医疗费用补助资金使用情况进行严格审计。

商业保险机构要对承办职工大额医疗费用补助获得的保费实行单独核算，专帐管理，每季度要将大额医疗费用补助资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市医疗保障部门。要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大额医疗费用补助年度收支情况向社会公开，要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

八、组织领导

各县、市、区人民政府要充分认识职工大额医疗费用补助工作的重要性，将职工大额医疗费用补助工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协作、社会参与的工作机制，切实做好职工大额医疗费用补助工作。

本办法从2022年4月1日起执行，有效期5年。原《市人民政府办公室关于印发咸宁市城镇职工、城镇居民大病保险实施办法的通知》（咸政办发〔2015〕66号）同时废止。