各镇人民政府，各管理区，经济开发区，县政府各部门：

《阳新县医疗救助工作购买第三方经办服务实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

阳新县人民政府办公室

2021年4月29日

阳新县医疗救助工作购买第三方经办服务实施方案

为进一步优化我县医疗救助工作体系，坚持以人民为中心，及时高效精准发挥医疗救助作用，减轻困难家庭重症患者医疗负担，把党和政府的温暖送到群众心中。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发<关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《湖北省社会救助实施办法》（湖北省政府令第374号）精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入贯彻落实国家省市深化医疗保障制度改革目标任务，坚持以人民为中心，健全医疗救助体系，落实困难群众医疗救助工作机制，完善政策措施，强化规范管理，引入社会力量参与医疗救助经办服务，加强统筹衔接，增强救助合力，探索建立共建共治共享的医保治理格局，不断提高医疗救助管理服务水平。

（二）基本原则

坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况，科学合理制定救助方案，确保救助水平与经济社会发展水平相适应，使其获得必需的基本医疗卫生服务。

坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、第三方承办机构等制度的有效衔接，形成制度合力。

坚持公开公正原则。主动公开救助政策、工作程序及实施情况，接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

坚持高效便捷原则。采取第三方机构专业方式承办，加快医疗救助信息化建设，优化医疗救助程序，提升医疗救助服务效率，发挥医疗救助功能，使困难群众得到及时有效救助。

（三）目标任务

1.有效解决我县乡镇一级医疗救助无承办机构、无专业人员、无工作经费的“三无”问题。以第三方机构专业承办方式，承办我县医疗救助经办服务工作，协助县医保部门办理门诊大病特殊慢性病救助、住院救助、低收入家庭和其它因病致贫医疗救助、医中救助资金核定及发放、医后救助申请受理测算和核定发放等服务。

2.利用第三方机构专业承办先进的“一站式”网络结算系统和专业人员，实现我县医保定点医院全覆盖；实现救助对象全覆盖；进一步完善医疗救助与基本医保、大病医保的“一站式”即时结算。

3.利用第三方机构专业承办大病保险、精准扶贫农村贫困人口医疗补充保险的专业优势与经验，加强定点医院就医过程管控，防止过度医疗，最大限度减少不合理医疗费用支出。

二、服务对象覆盖范围

（一）重点救助对象:即特困供养人员（城市“三无”对象、农村五保对象、城乡孤儿）、城乡低保对象和六十年代精减退职职工。

（二）低收入家庭救助对象:即城乡低保标准2倍的城乡低收入家庭成员。

（三）建档立卡贫困对象。

（四）其他困难对象:即月人均收入低于上年度居民人均可支配收入的家庭成员突发重大疾病，自付合规医疗费用超过当年大病保险起付线2倍且家庭财产符合有关规定的因病致贫家庭中重病患者和其他经县人民政府认定的医疗救助对象。

三、承办医疗救助服务项目

（一）门诊大病特殊慢性病救助；

（二）住院医疗救助；

（三）低收入家庭和其它困难家庭因病致贫医疗救助。

四、承办医疗救助工作开展方式

（一）承办原则。按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则，通过政府购买第三方专业机构的方式开展全县医疗救助经办工作，并与第三方承办机构建立医疗救助联合办公机制。

（二）组织保障。第三方承办机构在县医保、财政、卫健、民政、审计等部门的监管下，开展医疗救助工作。县医保部门要建立投诉受理渠道、日常抽查等多种方式对第三方承办机构的管理和赔付情况进行考核，保证服务质量。

（三）工作开展。严格执行各级医疗救助政策，遵循医疗救助工作规范，充分发挥专业公司的人才、技术、网络、风险管控等各方面优势，严把医疗救助工作关口，确保不错救，不漏救。

（四）工作内容。针对救助对象的救助政策宣传、业务受理、家庭状况调查、费用审核、定点医疗机构费用监控、现场稽核、异地调查、门诊慢性病费用检查、医院合作与管理、运行统计分析、救助档案管理等，以及协助医疗救助管理部门对救助对象的其他服务。

（五）劳务费用。第三方承办机构劳务费用，按照当年医疗救助承办结算资金支出总额来确定，控制在当年承办结算支出总额的4%范围内，从当年医疗救助资金中列支。

（六）承办机构确定。由县医疗保障局依法依规按程序进行“招投标”，确定承办商业保险机构。招标期限为三年，分年度签订服务协议，拟定具体可操作性细节，明确责任、权利、义务等。

（七）违约责任。建立以救助对象满意度为核心的考核办法。第三方承办机构不得因本身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害救助对象权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作，违约方承担相应违约责任。

（八）协议履行。双方严格按协议履行权利义务，特殊情况双方协商处理。并根据政策调整而同步调整协议内容。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立阳新县医疗救助工作领导小组，负责医疗救助的统筹协调工作。由县政府分管副县长任组长，县财政局、医保局、扶贫办、民政局、审计局、卫健局、医疗救助第三方承办机构等部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，由县医保局分管医疗救助同志任办公室主任。

（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进医疗救助工作的落实。

县财政局要根据县医保局测算的当年医疗救助结算额度，足额安排并及时划拨资金，确保工作的正常运作，并做好资金清算工作。

县扶贫办负责及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给医保部门、卫健部门、第三方承办机构和医疗机构。

县民政局负责及时提供重点救助对象和低收入家庭救助对象的信息给医保部门，及时配合医疗救助经办机构开展救助资格认定工作。

县医保局要加强对定点医院的运行情况和原已设定的监控指标运行情况的监督检查，确保基金运行高效安全；督促第三方承办机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。

县卫健局要加强对定点医院的管理，完善监管制度，加强监督检查，遏制过度医疗行为。

县审计局负责做好医疗救助资金的审计工作。

第三方承办机构要优化服务流程，提供医疗救助结算服务，足额及时发放救助资金，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况；要维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用。费用列支情况要主动接受财政、医保、卫健、审计等部门监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

（三）开展宣传与培训。经办的第三方商保机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传医疗救助相关政策，让困难群众真正了解医疗救助的内容，增强参保人员的参与意识；要积极宣传工作的成效，使这项惠民政策深入人心，为我县医疗救助工作营造良好的社会环境。