兵团民政局 财政局 卫生健康委 残联
关于开展“精康融合行动”（2023-2025 年）
的实施方案
兵民政发〔 2023 〕 9 号
各师市民政局、财政局、卫生健康委、残联：
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据《民政部财政部卫生计生委中国残联关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔 2017 〕 167 号）和《民政部财政部卫生健康委中国残联关于开展 “ 精康融合行动 ” 的通知》（民发〔 2022 〕 104 号）精神，决定在全兵团开展为期 3 年的精神障碍社区康复服务融合行动（以下简称 “ 精康融合行动 ” ），特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，深化落实习近平总书记重要指示要求，坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以促进患者回归和融入社会、减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，促进基层治理体系和治理能力现代化，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面建设社会主义现代化国家营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。
（二）基本原则。
聚焦重点，精准实施。 坚持示范带动，聚焦提高服务可及性、实施精准度，聚焦提升服务公平性、对象覆盖率，引导工作基础好、重视程度高的师市发挥引领示范作用，带动科学布局布点、夯实基础能力、提升服务效果。
统筹协调，汇聚合力。 坚持系统观念，统筹存量与增量，发挥有关部门在规划布局、政策扶持、资源投入等方面的统筹引导作用，形成政策合力，构建分类指导、城乡统筹、上下联动的工作格局，推动精神障碍社区康复服务均衡发展。
需求牵引，提质增效。 坚持需求导向，整合运用各类康复服务资源、方法和先进康复技术，着力提升精神障碍社区康复服务科学化、标准化、规范化发展水平，推动形成全方位、全生命周期的服务模式。
制度保障，持续运行。 坚持顶层设计，总结精神障碍社区康复服务基层实践和创新，推动重要制度和工作机制成熟定型，引导多方资源投入和社会力量参与，促进精神障碍社区康复服务可持续发展。
（三）主要目标。 用 3 年左右时间，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系，为实现 2025 年目标任务奠定坚实基础。
第一年（ 2023 年 1 月至 2023 年 12 月），围绕 “ 服务覆盖年 ”建设目标，精神障碍社区康复服务主体培育取得显著成效，依托现有资源建立的转介服务机制基本完善，待全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台（以下简称全国转介信息平台）基本搭建完成后及时实现数据对接，初步形成较为完善的精神障碍社区康复服务机构和康复对象档案数据。各师市开展精神障碍社区康复服务的团镇（街道）不低于 50% ，为辖区内不低于 30%的登记康复对象提供康复服务。
第二年（ 2024 年 1 月至 2024 年 12 月），围绕 “ 提质增效年 ”建设目标，各师市结合实际探索丰富多样精神障碍社区康复服务形式，康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强，各师市开展精神障碍社区康复服务的团镇（街道）不低于 65% ，为辖区内不低于 45% 的居家精神障碍患者提供康复服务。
第三年（ 2025 年 1 月至 2025 年 12 月），围绕 “ 长效机制建设年 ” 建设目标，各师市精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少。各师市开展精神障碍社区康复服务的团镇（街道）不低于 80% ，为辖区内不低于 60% 的居家精神障碍患者提供康复服务。
二、重点任务
（一）开展精康服务体系建设布局优化行动。
1. 加快推进精神障碍社区康复服务体系建设。 各师市要结合实际，综合精神障碍流行病学调研数据、精神卫生服务机构数量、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，科学统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设，合理布局精神障碍社区康复服务机构。充分整合各方资源，每个师市至少设置 1 个具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，同时充分发挥辐射带动作用和指导功能，统筹规划本区域精神障碍社区康复机构建设。
2. 科学搭建基层服务网络。 按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，并根据养老服务机构、残疾人托养机构、日间照料和居家支持等不同功能要求，推动精神障碍社区康复服务机构场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等的标准化建设，逐步形成布局合理、功能完善、满足精神障碍患者全面康复需求的社区康复服务网络，建立健全权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。
3. 统筹推进城乡精神障碍社区康复服务发展。 各师市要利用现有资源，充分发挥精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、团镇卫生院等的技术支持和服务辐射作用，引导精神卫生优质服务资源到团场（社区）开展康复服务。通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升团场精神障碍社区康复服务能力和水平；支持探索和推广适合团场的精神障碍社区康复服务模式，大力发展成本可负担、效果明显、方便可及的团场精神障碍社区康复服务。
（二）畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动。
4. 改进精神障碍社区康复转介信息服务。 各师市要在全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台建成后，及时与平台对接，实现与国家严重精神障碍信息系统等数据交换共享。以团镇（街道）为单位，推进辖区内精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务。各师市要开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，建立完善精神障碍社区康复服务机构和康复服务对象信息档案，提高精神障碍社区康复服务精准管理水平，从源头上实现精神障碍治疗与精神障碍社区康复服务有效衔接。
5. 建立基于专业评估和自愿申请的转介登记机制。 医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗卫生机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息。全国转介信息平台通过国家数据共享交换平台获取患者评估转介数据。同时，精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精神障碍社区康复服务机构的社会工作者（工作人员）自愿提出社区康复申请，经审核评估康复需求后在全国转介信息平台登记。各类企事业单位、连队（社区）、社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过相关机构、网络等适当渠道向全国转介信息平台提出登记申请，经审核评估康复需求后给予登记。
6. 完善精神障碍社区康复服务机构康复转介机制。 各精神障碍社区康复机构在接收到全国转介信息平台转送信息后，要及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。精神障碍患者离开本地的，原精神障碍社区康复服务机构应及时通过全国转介信息平台，将患者信息推送至其新居住地精神障碍社区康复服务机构对其开展康复服务。精神障碍社区康复服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。精神卫生医疗机构和精神障碍社区康复服务机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在精神障碍社区康复服务机构向精神卫生医疗机构快速转介。
7. 建立完善精神障碍社区康复服务后转介机制。 精神障碍社区康复服务机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，并将精神障碍社区康复服务后转介情况向全国转介信息平台登记结案。
（三）精神障碍社区康复服务供给能力提升行动。
8. 统筹利用服务资源。 利用好团场社区各类服务机构等场地资源，依托精神卫生医疗机构、心理健康和精神卫生防治机构、社区卫生服务机构等技术支持，发挥精神卫生福利机构、有条件的残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力。推动引入第三方评价机制，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。
9. 加快培育多元市场主体。 鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（ PPP ）等方式参与精神障碍社区康复服务供给。加大政府购买服务力度，支持提供精神障碍社区康复服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。引导口碑好、经验丰富、专业素质强、服务质量高的品牌化社会服务机构发挥联动发展效应。每个师市要培育至少 1 家以提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。
10. 丰富服务内容。 有效发挥各类精神障碍社区康复服务机构作用，围绕提高生活自理能力、社会适应能力、恢复职业能力等康复需求，为精神障碍患者提供服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等多种类型的康复服务项目。不断健全满足全面康复需要的全人服务网络，根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容，以提高康复服务效果。
11. 推进服务形式多样化。 根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精神障碍社区康复服务。发挥社会工作者等精神障碍社区康复服务人员的创造性和自主性，大力推行个案管理、小组工作等精准康复服务形式。在制定机构运行和服务规范时，应增强服务的可及性、灵活性、个性化，避免形式主义、官僚主义，不得以过度标准化限制服务提供形式。开展相关工作过程当中，要严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，保护合法权益。
（四）发挥人才引领作用，全面提高服务专业化水平。
12. 加强专业人才队伍建设。 各师市要高度重视解决精神障碍社区康复服务人才短缺问题，大力培育精神卫生社会工作者队伍，动员组织具备精神障碍社区康复服务知识和技能的社会志愿服务队伍，用好用足精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性水平，到 “ 精康融合行动 ” 结束时，精神障碍社区康复服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员应占 30% 以上。
13. 强化从业人员能力培训。 加强《精神障碍社区康复服务工作规范》宣贯，指导精神障碍社区康复服务从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训。直接服务人员每年至少接受 20 小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。推动将精神障碍社区康复服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务衔接。
14. 提高服务人才保障水平。 根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险。
（五）有效整合各方力量，全面支持服务可持续发展。
15. 强化政府政策引领推动作用。 各师市民政、卫生健康、残联等部门要通过统筹现有资源，积极支持 “ 精康融合行动 ” 实施，在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。
16. 引导社会资金筹集和使用。 注意更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。
（六）建立健全长效机制，全面优化服务支撑体系。
17. 建立完善服务记录和监管制度。 建立完善服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精神障碍社区康复服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程，作为监督依据。采取 “ 双随机、一公开 ” 、协同监管等方式加强精神障碍社区康复服务机构人员、资金、服务等方面的监管，不过度要求提供书面报告。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构改进服务。精神障碍社区康复服务机构要制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。
18. 加强标准化建设和价格监管。 加强精神卫生领域有关国家标准的实施推广，各师市要结合实际完善精神障碍社区康复服务标准体系。扶持培育精神障碍社区康复服务行业组织，促进行业自律和相互交流。规范精神障碍社区康复服务价格秩序，定价既要保证精神障碍社区康复服务机构可持续发展，也要考虑当地实际消费水平。
19. 发挥正面宣传和社区支持作用。 通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，引导社区居民接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。推动加强师市，团镇（街道）对社区组织的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。
三、保障措施
（一）加强组织领导，压实部门责任。 要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“ 精康融合行动 ” 稳妥有序推进实施。 民政部门 要推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源 “ 五社联动 ” 支持精神障碍社区康复服务发展，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介，加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展 。财政部门 要加强资金保障，民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况、政府购买精神障碍社区康复服务社会服务机构情况进行监督管理。 卫生健康部门 要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接。指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。 残联 要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进。对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。
（二）加大政策扶持，助推专项行动。 各师市要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。兵团有关部门和师市形成政策合力，有条件的师市可创新发展政策，促进 “ 精康融合行动 ” 实施。
（三）制定推进方案，精心组织实施。 各师市要结合本师市实际情况，按照 “ 属地管理，分级负责 ” 的原则，认真制定专项行动实施方案，细化职责分工、进度安排、组织保障等要求，严格按照既定时限、目标任务组织实施，高标准完成各项工作任务。各师市 “ 精康融合行动 ” 推进实施方案按时报兵团民政局备案。
（四）健立通报机制，及时掌握情况。 各师市要建立专项行动信息报送制度。开展工作的团镇（街道）要在每季度末填报《兵团开展 “ 精康融合行动 ” 推进情况统计表》（见附件），由团镇（街道）主要负责同志签字确认，加盖公章后报送师市民政局，并抄报师市卫生健康部门和残联。各师市民政局每半年汇总一次专项行动工作情况和《兵团开展 “ 精康融合行动 ” 推进情况统计表》，由民政局主要负责同志签字确认并加盖公章后报送兵团民政局。
（五）强化激励问责，确保工作成效。 各师市要将专项行动纳入年度绩效目标考核评价内容，对工作不重视、措施不力、被民政部等部委通报的师市和单位，采取通报、约谈、年度考核扣分等方式，严格落实奖惩机制。专项行动期间，兵团民政局将会同相关部门对各师市实施情况进行跟踪监测，采取适当方式，通报各师市 “ 精康融合行动 ” 进展情况。各师市要加强相关政策和工作推进宣传，并及时总结工作经验和成效报兵团民政局。兵团民政局将适时征集发布一批 “ 精康融合行动 ” 优秀案例，培育打造一批基础扎实、推进力度大、示范性强的师市，择优向国家部委推荐，树立典型，发挥辐射示范作用。
附件：兵团 师开展 “ 精康融合行动 ” 推进情况统计表
兵团民政局 兵团财政局兵团卫生健康委 兵团残疾人联合会
2023 年 5 月 11 日
