喀署办规〔 2022 〕 1 号

关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险

政策的通知

各县市人民政府、地直各部门，中央、自治区驻喀各单位：

为严格落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（新医保〔 2021 〕 86 号）、《关于加强我区易返贫致贫人口基本医疗保障的通知》（新乡振〔 2021 〕16 号）、《关于健全自治区职工基本医疗保险筹资机制有关问题的通知》（新医保发〔 2022 〕 4 号）文件精神，根据自治区医保局统一安排部署，现将喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策调整如下：

一、职工医疗保险

（一）提高有限额门诊慢性病职工报销比例

参保职工患有限额的门诊慢性病，合规限额内的费用由基本医疗保险基金报销 90% ；参加公务员医疗补助的，合规限额内、支付限额以上的政策范围内费用，由公务员医疗补助 100% 予以报销；合规限额以上的部分，由参保职工个人自理。大病保险可报销无限额门诊慢性病政策范围内的医疗费用。

（二）调整职工基本医保、大额医疗费用补助、公务员医疗补助合规限额

职工医疗保险合规限额由 30 万元调整为 35 万元，其中职工基本医疗保险合规限额由 10 万元调整为 12 万元，职工大额医疗费用补助合规限额由 10 万元至 30 万元调整为 12 万元至 35 万元，12 万（不含 12 万）至 24 万（含 24 万）按 90% 报销； 24 万（不含 24 万）至 35 万（含 35 万）按 95% 报销。公务员医疗补助对 35万元以内按 100% 报销， 35 万元以上部分按 90% 报销。

（三）调整厅级公务员和参照执行地厅级干部公务员医疗照顾政策的正高级职称人员床位费标准

参加基本医疗保险的厅级公务员和参照执行地厅级干部公务员医疗照顾政策的正高级职称人员，其床位费可按干部病房标准间的床位费标准执行，在基本医疗保险报销普通床位费后，剩余部分由公务员医疗补助基金按 100% 的比例予以报销。离休人员床位费执行实报实销政策。

（四）取消职工基本医疗保险缴费基数的上限

取消职工医疗保险用人单位和个人缴费基数上限限制，下限不得少于统筹地区上年度社会平均工资的 60% 。

二、城乡居民医疗保险

（一）调整大病保险报销比例

普通城乡居民经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在 6700 元以上的部分报销比例由 60% 调整为 70% ，特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在 3350 元以上的部分报销比例由 65% 调整为 75% 。纳入防贫监测的脱贫人口执行普通城乡居民大病保险政策。

（二）调整困难群体医疗救助政策

1 、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户享受低保对象医疗救助政策。纳入防贫监测的脱贫人口不再享受门诊慢特病及院端 “ 一单式 ” 医疗救助政策，发生高额医疗费用后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予事后医疗救助。

2 、特困人员（含孤儿）发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内个人自付医疗费用，不设起付线，由医疗救助资金按照 100% 给予救助，在自然年度内医疗救助报销上不封顶。

3 、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内的个人自付医疗费用，不设起付线，由医疗救助资金按照 80% 给予救助，年度最高支付限额 6 万元。对规范转诊且在疆内就医的低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由 1000 元调整为 4000 元，政策范围内救助比例为 80% 。

4 、低收入对象发生的政策范围内费用（低收入对象是指家庭人均收入低于当地 1.5 倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件），经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助实行 1000 元起付线，起付线以上政策范围内费用按 75% 给予救助，最高支付限额 6 万元。对规范转诊且在疆内就医的低收入对象，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由 1000 元调整为 5000 元，政策范围内救助比例为 80% 。

5 、高额医疗费用支出的大病患者发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助起付线由 3000元调整为 2500 元，起付线以上政策范围内费用按 70% 给予救助，最高限额 6 万元。对规范转诊且在疆内就医的高额医疗费用支出的大病患者，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由 2500 元调整为 5000 元，政策范围内救助比例为 80% 。

（三）调整新生儿参保缴费政策

新生儿参保登记应使用本人真实姓名、居民身份证或户口簿。原则上新生儿出生后 90 天内由监护人按相关规定办理参保登记缴费，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿不受转诊下浮比例的限制。

（四）提高城乡居民有限额门诊慢性病报销比例

参保城乡居民患有限额的门诊慢性病限额内报销比例由50% 调整为二级及以下医疗机构 70% 、三级医疗机构 60% 。

（五）提高 “ 两病 ” 中高血压年度最高支付限额

“ 两病 ” 中高血压基本医保年度最高支付限额由 200 元调整为 300 元。

（六）提高城乡居民基本医疗保险合规限额

城乡居民基本医疗保险合规限额由 8 万元调整为 12 万元。

三、职工、城乡居民统一调整部分

（一）调整医用耗材先行自付比例

500 元及以下耗材，取消先行自付，直接按相应的支付比例享受基本医疗保险待遇。 500 元以上的耗材，职工个人先行自付5% 、居民个人先行自付 10% 。离休人员使用医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目，取消先行自付。丙类材料医保不予报销，由个人全部承担。

（二）调整床位费支付标准

按照自治区医疗保障局新系统上线统一规则，参加基本医疗保险的人员（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）床位费按照三级医疗机构 20 元、二级医疗机构 17 元、一级医疗机构 14 元的标准由基本医疗保险报销，超出部分由患者自理。缴纳公务员医疗保险的，按照三级医疗机构 35 元、二级医疗机构 27元、一级医疗机构 20 元报销（其中基本医疗保险按照三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构的标准，分别支付 20 元、 17元、 14 元，剩余部分由公务员医疗保险支付），超出部分由患者自理。

本政策自下发且系统上线之日起执行，以前政策中与该政策不符的，以该政策为准。国家、自治区出台新政策后，以国家、自治区新政策为准。

附件：喀什地区职工有限额门诊慢性病合规限额、支付比例及支付限额表