银川市医疗保障局

银川市卫生健康委员会

银医保发〔2022〕39号



银川市医疗保障局 银川市卫生健康委员会关于印发《银川市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施细则》的通知

市社保中心，各县（市）区医保局、卫健局，宁东基地管委会社会事务局，全市各定点医疗机构：

现将《银川市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施细则》印发给你们请认真贯彻落实

银川市医疗保障局 银川市卫生健康委员会

2022年3月31日

（此件依申请公开）

抄送：自治区医保局

银川市医疗保障局 2022年3月31日印发

银川市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动实施细则

按照《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》医保办发〔〕 号《自治区医保局 卫生健康委关于印发宁夏回族自治区开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案的通知》宁医保函〔〕 号《银川市医疗保障局 银川市卫生健康委员会关于印发银川市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案的通知》银医保发〔〕号结合我市实际制定本实施细则一、做好政策衔接

做好“两病”门诊用药保障政策与基本医疗保险高血压、糖尿病门诊大病和门诊统筹政策的有效衔接。

（一）做好接口对接工作。各级卫生健康部门、医保部门要积极指导基层医疗卫生机构做好“银川市基层医疗卫生机构信息管理系统”与“国家医保信息平台”数据接口对接工作，确保基层医疗卫生机构能够正常开展“两病”门诊用药保障专项行动相关工作。

（二）加强“两病”规范化管理。基层医疗卫生机构严格“两病”患者疾病诊断、身份审核，规范健康管理流程，确保“两病”患者信息真实准确，并及时将实现规范化管理的“两病”患者信息推送至“国家医保信息平台”，动态更新人员信息，确保不漏一人。

基层医疗卫生机构家庭医生提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康体检、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，提高慢病筛查率，实现早诊断、早管理、早干预。针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者规范化管理率。

（三）两病患者身份标识。各县（市）区医保经办机构及时将基层医疗卫生机构推送的实现规范化管理的“两病”参保患者纳入医保“两病”门诊大病或门诊统筹资格人群范围，并在全市医保信息系统中对基层医疗卫生机构推送的规范化“两病”患者进行身份标识。

（四）医保待遇标准。门诊大病和门诊统筹待遇政策按自治区统一政策执行。全市取得门诊大病资格的“两病”患者享受门诊大病待遇和门诊统筹待遇，“两病”用药先按门诊大病政策报销，超出门诊大病病种限额后可按门诊统筹政策报销。未取得门诊大病资格“两病”患者享受门诊统筹待遇。

（五）扩大门诊大病待遇资格认定医疗机构范围。允许我市各级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）进行“两病”门诊大病资格认定，并将新认定的“两病”门诊大病患者审批资料上传至医保信息系统中，“两病”患者经身份认定标识后，即可享受医保门诊大病待遇。

二、专项行动资金保障

（一）医保费用结算。医疗机构每月初将上月发生的“两病”参保患者门诊大病、门诊统筹医疗费用数据信息上传至医保系统，并按医保规定留存相关资料备查，各级医保经办机构认真审核和结算医保费用，及时拨付到位。

（二）公共卫生服务费。市卫生健康部门要指导各县（市）区卫生健康行政部门，将国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病管理工作量单独计算，向医疗机构以打包购买服务形式支付公共卫生服务费。

三、专项行动用药保障

（一）积极参加国家组织集中招标采购。基层医疗机构根据临床需要和“两病”患者需求，积极参加国家组织集中招标采购，充分配备中选药品，确保“两病”用药开得出、用得上。

（二）方便患者就医取药。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要结合乡村卫生一体化、中心-站一体化管理，加强对村卫生室（社区卫生服务站）的管理和指导，鼓励支持村卫生室（社区卫生服务站）参与“两病”初级诊治和备药、复诊延方和配送服务，允许全市二级及以上医疗机构“两病”门诊大病处方下沉基层医疗机构, 畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近用药需求。鼓励在医联体、医共体内，探索建立统一的药品采购和配备使用管理机制，探索建立统一的药品采购和配备使用管理机制，优先使用国家集中采购药品和基本药物，实现药品供应和药学服务同质化。同步推进城市医疗机构医生下基层工作，切实提高基层医疗机构“两病”诊治能力。各级医疗机构要全面落实自治区发布的“两病”用药目录和药品支付标准。

四、监督管理

各级医保部门、卫生健康部门要对“两病”门诊用药保障专项行动进行综合监管，确保“两病”门诊用药保障专项行动能够真正惠及民生。

（一）各级卫生健康部门要加强督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病”防治的健康管理绩效分析评价；完善基层医疗卫生机构绩效考核机制，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升，有效提高“两病”患者健康管理水平。充分发挥卫生健康“网格员”优势，将“两病”患者日常管理及健康管理纳入日常考核中。

（二）各级医保部门要借助大数据手段，加大对造假骗保、不合理用药等违法违规和违反医保服务协议行为的监管力度，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击门诊大病资格认定、贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，对经医疗保障行政部门查实，在扣回违规所得的基础上，给予行政处罚并按协议规定追究协议医疗机构和医保医师、参保人员违约责任，涉及故意套取基金骗保行为情节严重的移交司法部门处理。承担门诊大病资格认定的协议医疗机构违规确定门诊大病资格的，依照协议和相关法律追究协议医疗机构及其主要负责人和相关医保医师的责任。

五、做好数据调度，加强统计分析

按照《自治区医保局关于转发国家医疗保障局办公室关于进一步优化两病门诊用药保障专项调度机制的通知的通知》宁医保办发﹝﹞号相关要求做好调度两病门诊用药保障进展情况市医保经办机构对享受门诊大病门诊统筹的两病参保患者的待遇享受人数报销费用报销比例定点医疗机构审批数量及病种等指标进行统计并组织全市各级相关单位做好规范化两病患者信息推送量身份识别情况集采药品配备比例及使用量谈判药品配备比例及使用量处方下沉量等数据统计工作按要求及时报送

附件：

附件1-1：全国两病数据调度表（居民）

附件1-2：全国两病数据调度表（职工）

附件2-1：两病示范城市数据调度综合表（居民）

附件2-2：两病示范城市数据调度综合表（职工）

附件3-1：两病示范城市规范化管理人员及集采药品使

用情况采集表（居民）

附件3-2：两病示范城市规范化管理人员及集采药品使

用情况采集表（职工）

附件4-1：两病示范城市三级医疗机构数据调度表（居民）

附件4-2：两病示范城市三级医疗机构数据调度表（职工）

附件5-1：两病示范城市二级医疗机构数据调度表（居民）

附件5-2：两病示范城市二级医疗机构数据调度表（职工）

附件6-1：两病示范城市一级医疗机构数据调度表（居民）

附件6-2：两病示范城市一级医疗机构数据调度表（职工）

附件7-1：两病示范城市未定级医疗机构数据调度表（居民）

附件7-2：两病示范城市未定级医疗机构数据调度表（职工）

附件8-1：两病示范城市定点药店数据调度表（居民）

附件8-2：两病示范城市定点药店数据调度表（职工）