仙桃市医疗保障事业发展“十四五”规划
为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推进全市医疗保障高质量发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》（鄂政办发〔2021〕65号）《仙桃市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》精神和市委、市政府的总体部署，制定《仙桃市医疗保障事业发展“十四五”规划》。
一、规划背景
（一）发展基础
“十三五”以来，仙桃市坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实国家、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全民参保计划持续推进，多层次医疗保障体系基本形成，医疗救助兜底作用更加充分发挥，异地就医更加畅通便捷，基金监管成效日趋显著，医保经办服务创新发展。特别是党的十九大以来，组建成立医疗保障部门，进一步健全体制、完善机制、提高层次、强化监管、优化服务，开创了新时代仙桃医疗保障事业发展新局面，为减轻群众看病就医负担、促进医疗资源合理配置、提高人民健康水平奠定了坚实基础。
——制度体系更加完善。整合城镇居民医疗保险和新农合为城乡居民基本医疗保险，缩小城乡差距，促进社会公平；职工医疗保险与生育保险合并实施，消除政策障碍，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。医疗救助与基本医保、大病保险实现无缝衔接，重特大疾病医疗救助工作全面开展。
——医疗保障基本全覆盖。强化参保扩面，“十三五”期末，我市基本医疗保险参保人数达134万人，其中职工医保参保近12万人，居民医保参保约122万人，参保率稳定在99%以上，全民医保基本实现。
——医保待遇逐步提升。建立健全城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度和高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，符合“两病”门诊用药保障条件参保人员达135243人。严格落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》政策，将国家药品目录中的谈判药品及时纳入我市基本医疗保险支付范围；门诊慢性病病种提升到38个。
——脱贫攻坚圆满完成。升级完善医疗救助“一站式、一票制”结算系统，全面实现精准扶贫对象在市域范围内住院费用实时结算。“十三五”期间，全市农村贫困人口住院98010人次，实际住院报销比例超过90%。77657名建档立卡农村贫困人口全部参加医保。全市农村建档立卡贫困人口入院就诊全部享受基本医保、大病保险和医疗救助待遇，政策覆盖率达100%。
——疫情应对及时有效。积极应对新冠肺炎疫情，全面免除确诊和疑似患者医疗费用，确保所有患者都能得到及时救治，确保收治医院不因支付政策影响救治。阶段性减征职工基本医疗保险费，全市1518家企业共减征3298万元。
——基金监管成效显著。集中开展打击欺诈骗保，保障医保基金合理使用。“十三五”期间，组织对全市1037家定点医药机构检查实现全覆盖，共追回医保基金4840.79万元，查处并约谈问题医药机构938家，暂停医保业务72家，解除定点协议13家，移交公安机关1起，公开曝光违规典型案例2批13家。
（二）面临形势
新形势带来新机遇。十九大以来，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，始终将医疗保障作为重要的民生保障制度安排，为新时代医疗保障工作指明了前进方向。中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定了中国特色医疗保障制度体系“1+4+2”的制度框架、发展目标和改革任务。省委、省政府出台了《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，为我市医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。仙桃经济社会高质量发展迈上新台阶，城乡居民生活水平显著提升，为医疗保障高质量发展奠定了坚实基础，注入了发展动力。
新阶段提出新要求。医疗保障事关人民群众健康福祉，需要坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网，以更好地满足人民群众就医用药需求；在确保基金可持续的前提下，需要提高保障待遇水平、强化基金监管、推进支付方式改革、落实药品和医用耗材集中带量采购政策，使改革发展成果更高效、更公平地惠及全体人民；需要不断完善医疗救助体系，进一步夯实以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，切实减轻参保群众负担。
新需求带来新挑战。随着生活水平的提高，人民群众更加关注健康，对医疗保障能力和效率更加期待。面对人口老龄化现象，参保扩面资源趋于饱和，基金收入存量已定、增量有限，在职退休比逐年降低，老年病、多发病导致住院率持续增高，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力日趋加大。欺诈骗保手段越来越隐蔽，精细化管理水平有待提升，公共服务能力与人民群众需求还有一定差距。
二、总体要求
（一） 指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实上级决策部署，坚持以人民健康为中心，牢牢把握“竞进提质、勇当标杆、开创新局”的总要求和建设武汉城市圈西翼中心城市、江汉平原明星城市的目标定位，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、更可持续的多层次医疗保障制度体系，持续推进医疗保障高质量发展，更高水平实现参保群众病有所医，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善医疗保障制度，全面贯彻新发展理念，努力为人民群众提供更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障。
坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果。
坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保险覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障的公平性，增强对困难群众的医疗救助，有效化解重特大疾病风险。
坚持尽力而为、量力而行。科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
坚持创新驱动、高效协同。按照增强保障性、调动积极性、促进持续性的要求，推进支付方式、医药服务、基金监管等各项改革。注重医疗保障与健康产业、传统服务与“互联网+”保障等协同发展，持续推进制度创新和服务模式转变。
（三）发展目标
到2025年，我市医疗保障关键领域改革基本完成，制度体系规范统一，基本医疗、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善；待遇保障公平适度，防范和化解因病致困长效机制更加完善，低收入人口医疗保障体系更加健全；医疗服务精细高效，药品医用耗材集中带量采购改革持续深化，医药价格及时动态调整，医保支付机制高效管用，定点医药机构管理更加精细；基金运行收支平衡，基金总额预算管理、风险预警机制全面建立，行政执法规范有序，监管制度体系更加完备；公共服务优质便捷，政务服务事项“一网通办”，异地就医联网结算全面覆盖，医保电子凭证广泛应用；基本建成公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，实现医疗保障高质量发展。
专栏1 “十四五”时期全市医疗保障事业发展主要指标 | ||||
类别 | 主 要 指 标 | 2020年 | 2025年 | 指标属性 |
参保 覆盖 | 基本医疗保险参保率（%） | 100% | >96%① | 约束性 |
基金 安全 | 基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元） | 14.08 | 收入规模与全市经济社会发展水平更加适应 | 预期性 |
基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元） | 10.62 | 支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应 | 预期性 | |
基本医疗保险基金累计结余（亿元） | 19.46 | 保持合理水平 | 预期性 | |
保障 程度 | 职工基本医保政策范围内住院报销比例（%） | 70% | 81%左右 | 约束性 |
城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）（%） | 61% | 70%左右 | 约束性 | |
重点救助对象政策范围内住院救助比例（%） | 73% | >70% | 预期性 | |
精细 管理 | 实行按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费的住院费用占全部住院费用的比例（%） | — | 75% | 预期性 |
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%） | 92% | 90% | 预期性 | |
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%） | — | 80% | 预期性 | |
国家和省级药品集中带量采购品种（个） | 361 | >500 | 预期性 | |
国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种（类） | 11 | >5 | 预期性 | |
优质 服务 | 住院费用跨省直接结算率②（%） | 90% | >70% | 预期性 |
医疗保障政务服务事项线上可办率（%） | — | >80% | 预期性 | |
医疗保障政务服务事项窗口可办率（%） | — | 100% | 约束性 | |
注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在96%以上。
②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。
展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，全民医疗保障向全民健康保障迈进。
三、重点任务
（一）建立多层次医疗保障制度体系
1.持续提升全民医保参保质量
（1）立足全覆盖完善机制。巩固全民参保成果，推动职工、居民依法参保、应保尽保、规范参保。落实城乡居民基本医疗保险参保动员的地方政府主体责任，全面实现居民在常住地参保。基本医保参保不受户籍限制，做好跨区域参保的转移接续。精准实施困难群体分类参保资助政策。
专栏2 全民医保实施工程 |
1、建立参保数据信息共享机制。与税务、财政、公安、民政、人社、卫健、教育、退役军人、乡村振兴、残联等部门加强联动，定期比对全市各类群体医保增减员信息，实现联动共享，建立多部门联通的医保参保动态数据库。 2、做好重点群体精准参保工作。与相关部门联动共享低保、特困、重度残疾人、严重精神病障碍患者、计划生育特殊困难家庭成员、符合条件的优抚对象人员的数据，实施数据动态管理，完善分类资助参保政策，确保重点救助对象100%资助参保。 3、优化医保转移接续办理流程。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区就业人员、再就业人员等各类人员参保转移接续工作，加强跨区域参保信息共享。 |
（2）依托大数据精准参保。根据全市常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。建立全民参保人员基础数据库，健全多部门数据共享交换机制，实施数据动态管理。
（3）优化参保缴费服务。加强城乡居民和职工参保缴费服务，注重医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。强化征收稽查责任，做好应缴尽缴。
2.完善基本医保待遇保障机制
（1）优化待遇保障制度，促进公平统一。落实医疗保障待遇清单制度，实行职工医保与城乡居民分类保障。根据全市经济发展水平和基金承受能力，适时稳步提高基本医保待遇水平。健全职工医保门诊共济保障机制，逐步改革职工基本医保个人账户，规范个人账户使用范围。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作。逐步规范和完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助等补充医疗保险。
（2）健全大病保障机制，实现全民覆盖。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，合理确定救助对象的资助参保标准、救助比例、救助限额和救助费用支付范围。加强部门协同，建立高额费用患者监测预警机制，实现救助对象动态维护更新和信息共享。
（3）巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。调整医保扶贫政策，逐步由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，降低农村低收入人口看病就医成本，提升农村医疗保障和健康管理水平。
（4）完善重大疫情医疗救治费用保障机制，提供救治保障。在突发疫情等紧急情况时，及时向定点医疗机构拨付符合规定的医保费用。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。根据中央和省要求，落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。
专栏3 重大疾病、重大疫情医疗保障工程 |
1.落实分类资助参保政策。落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费差异化资助政策。 2.提高大病保险保障能力。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。 3.建立防范化解因病返贫致贫长效机制。加强与部门间信息数据交换和共享，建立防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制，每月定期将信息数据推送给乡村振兴和民政部门。 4.提升救助服务能力。全面实现参保人员基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策，按规定享受医疗救助倾斜政策。 |
（5）优化生育保障政策措施，提升保障水平。巩固拓展生育保险与职工医保合并实施成效，做好生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付。
3.优化基本医疗保障筹资机制
（1）完善基本医疗保险参保机制。全面落实全民参保计划，压实用人单位法定参保责任，促进就业人员依法参加职工基本医疗保险。健全基本医疗保险参保制度，完善城乡居民医保与职工医保参保缴费制度衔接，确保参保与待遇享受有效衔接。依法开展医保参保缴费行政检查，做到应保尽保、应缴尽缴。
（2）构建多元合理筹资机制。做实职工基本医疗保险费缴费基数，完善基本医保费率动态调整机制。优化个人缴费和政府补助结构，建立与居民人均可支配收入相适应的动态调整机制。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会慈善捐赠，建立医疗救助补助资金动态增长机制。
（3）加强基金预算绩效管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统筹考虑各类因素，科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，确保基本医疗保险统筹基金累计结余可静态支付月数保持在合理区间。探索开展跨区域基金预算试点。
4、鼓励发展商业健康保险。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进多层次医疗保障互补衔接，满足多元医疗需求，提高重特大疾病保障水平。支持引导商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠制商业健康保险产品，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，减轻患者负担。探索建立基本医疗保障与商业健康保险数据共享机制，实现商业健康保险纳入基本医疗保障“一站式结算”。
5.探索建立长期护理保险制度。按照上级要求，探索建立长期护理保险制度，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与我市经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。
（二）完善医疗保障协同治理体系
1.建立管用高效的医保支付机制
（1）落实医保目录动态管理。根据上级医保目录调整要求，落实医保目录动态管理，实现目录调整的信息化、标准化和规范化。严格执行全省统一的药品、医疗服务项目、医用耗材等医保支付标准，积极推动将适宜的中医医疗服务项目按规定纳入基本医疗保险支付范围。
（2）实行多元复合式医保支付方式改革。全面实行区域总额预算下、以病种分值（DIP）付费为主的复合式支付方式，提高医保资金使用效能。配合门诊共济保障机制改革，开展门诊支付方式改革。探索符合中医药特点的医保支付方式，支持民族传统医药发展。
专栏4 深化医保支付方式改革工程 |
1.全面推进按病种分值（DIP）付费改革。按照国家技术规范，出台配套政策，制定病种分值，完善经办规程，规范数据测算，加强质量控制，推动支付方式标准化、规范化、合理化。 2.科学改进医保基金总额预算管理。完善医保基金总额预算管理，通过统筹区内医保基金总额预算＋点数法代替具体医疗机构总额预算指标控制法。 3.落实职工门诊统筹共济制度。围绕门诊共济保障机制，推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革。 4.医共体医保支付方式改革。完善紧密型县域医共体在DIP支付下的总额预算管理政策。 5.完善适合中医药特点的医保支付方式。适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，体现中医药服务特点和优势。 |
（3）完善总额预算管理办法。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学制定年度总额预算方案。坚持结余留用、合理超支分担的原则，严格执行基金预算，认真做好基金年终清算。
（4）严格规范执行医保协议管理。严格落实两定机构管理办法，完善基本医疗保障协议管理，简化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判等程序。合理引导定点医药服务资源的规划配置，优化定点医药机构区域布局，完善定点医药机构准入和退出机制。支持“互联网+”诊疗服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构医保精细化管理，完善定点医药机构综合绩效考核评价办法，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。
2.深入推进医药服务供给侧改革
（1）推进药品和医用耗材招采改革。全面推进药品和医用耗材集中带量采购，坚持招采合一、量价挂钩。督导全市公立医疗机构在省级招标采购平台上集中采购药品和医用耗材，鼓励纳入医保定点的非公立医疗机构、零售药店积极参与集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，促进中选药品优先使用、合理使用。
（2）深化医疗服务价格改革。稳妥有序实施医疗服务价格动态调整，在总量范围内突出重点、有升有降，充分体现医疗服务技术劳务价值。加强公立医疗机构价格监管，提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。
（3）增强医药服务可及性。支持民营医疗机构发展，不断提升医疗资源有效供给，促进各类医疗资源合理配置。加大医保资金倾斜，通过提高总额预算、优化支付方式、提高支付标准等方式，提高基层医务人员收入和服务能力，提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。加强对医养结合相关服务的支持，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保定点范围。
3.健全严密安全的基金监管机制
（1）强化基金监管法治保障。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范行政执法程序，严格落实行政执法自由裁量权制度，加强医疗保障基金监督执法队伍建设。建立健全案件审理制度，推进行政执法 “三项制度”和重大行政处罚备案制度落实。
（2）完善基金监督检查制度。落实“双随机、一公开”检查机制，制定检查事项清单和工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法运用随机抽查结果。开展日常全覆盖巡查、专项检查、随机抽查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查。根据基金风险评估、利用大数据分析、举报投诉线索、医保智能监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。健全部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务机制，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管能力的专业化、精准化、效益化。
（3）健全信用管理制度。完善定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度，根据信用评价结果依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，同时加强信用评价结果运用，将结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金拨付挂钩。鼓励定点医药机构、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
（4）保持打击欺诈骗保的高压态势。综合运用司法、行政、协议等手段，依法严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。完善打击欺诈骗保一案多处、行刑衔接和协同监管机制，加大向纪检监察、公安等部门案件线索移送力度。落实医疗保障违法行为举报奖励制度，公开曝光典型案例，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良好互动。
专栏5 医保基金监管能力提升工程 |
1.加强医保智能监控。以全省医疗保障信息平台为基础，动态调整监控规则，实现智能审核全覆盖，充分应用大数据手段实施全环节、全流程监控。探索应用视频监控、生物特征识别等技术，将购药直接结算纳入智能监控范围。 2.规范实施执法检查。健全落实日常监管工作机制，每年对定点医药机构开展现场全覆盖检查。加强执法人员配备，完善执法技术手段，组织监督检查能力培训，建设专业化、规范化的监管队伍。 3.持续开展专项整治。进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动，随机抽查范围覆盖全市所有定点医药机构。通过专项整治行动，强化监督检查，持续加大打击力度，坚决打击和查处医保基金违法违规行为，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。 4.多元开展社会监督。健全信息披露制度，畅通电话、网站、微信等举报渠道，健全举报奖励机制。建强监督员队伍，发挥监督员作用，动员多方力量参与监管。 |
（三）筑牢医疗保障管理服务支撑体系
1.优化提升医疗保障公共服务水平
（1）加强经办服务体系建设。加快公共服务标准化、规范化建设，按照上级要求打造规范的医保公共服务窗口。依托镇办政务服务中心、村（社区）综合服务中心，大力推进服务下沉，打通服务群众“最后一公里”，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。
（2）提升医保服务质量。全面落实政务服务事项清单制度，围绕服务质量最优、申请材料最少、办理时限最短、办事流程最简，坚持传统服务方式和智能化服务方式并行，大力推行政务服务事项“一网通办、一窗通办、一事联办、跨省通办”，实施“综合窗口”改革，建立完善的“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的政务服务模式，确保一站式办结。全面实施“好差评”制度，建立服务绩效评价体系。
专栏6 医疗保障服务提升工程 |
1.夯实基层服务网络。实现经办服务网络覆盖全市各村（社区），在定点医疗机构、村委会（居委会）设置医保服务站、自助服务区。加强对镇（街道）医保工作人员的业务培训和指导。进一步完善医保经办机构服务条件，明确服务清单，压减办事材料，缩短办事时限，简化办事流程，提高服务质量。 2.提升适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口管理，安排专人提供咨询、指引等服务，保留传统服务方式，畅通为老年人代办的线下渠道。优化完善无障碍设施，针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星） 报销等老年人群体办理的高频事项，开辟绿色通道，提供预约服务、应急服务、“一站式”服务。 |
（3）完善异地就医直接结算。优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。依托统一的医疗保障信息平台，全面提升跨省异地就医结算服务能力。做实基本医疗保险参保信息变更、城乡居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。
专栏7 异地就医结算能力建设工程 |
1.健全跨区域医保管理体系和协作机制。进一步明确异地就医业务管理、基金管理和信息管理等岗位职责，确保基金安全、信息安全，保障异地就医直接结算平稳高效运行。 2.优化异地就医结算管理服务。持续扩大异地就医定点医疗机构数量和覆盖范围，拓展备案渠道，提高异地就医直接结算率。探索重大公共卫生事件医保费用异地就医直接结算机制，开展医疗费用手工（零星）报销线上服务，提供线上线下一体化的异地就医结算服务。 3.完善异地就医直接结算。优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费慢特病费用跨省直接结算。 4.完善异地就医医保服务协议。按照异地就医属地管理原则，规范医疗行为，便于稽核有章可循。 |
2.大力推进智慧医保建设
（1）充分运用全省医保信息平台。全面实现定点医药机构接入全省医疗保障信息平台。建立专业的信息化队伍，服务于全市医保信息化建设，规范数据管理。开展大数据分析，发挥大数据在医保结算、形势分析、风险防控、宏观决策等业务上的作用。
（2）推广医保电子凭证广泛应用。加大医保电子凭证使用的宣传力度，提高公众认识度。加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，支持医保经办机构和定点医药机构在办理政务服务事项和就医购药、医保结算等方面广泛应用，进一步提升参保群众满意度。
（3）推进医保业务信息标准化。严格执行国家医疗保障信息业务编码标准，强化标准实施与监督。落实统一的医疗保障标准清单，强化日常管理维护，完善应用长效机制。
3.加强医保人才队伍建设
（1）坚持政治引领。把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程，加强政治历练，强化政治担当，站稳政治立场，提升政治素养，打造一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。
（2）优化队伍结构。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹用好各年龄段、各专业领域的人才，注重老中青结合梯次配备，优化干部年龄结构，有序引进高素质专业化人才。采取购买服务等方式，发挥好第三方力量专业优势。
（3）提升能力素质。实施全系统人员教育培训，科学制定培训计划，开展专题培训和医保大讲堂活动，采取走出去、请进来等多种形式开展各类业务培训和交流，不断提升干部队伍综合素质。
四、保障措施
（一）加强组织领导。建立健全统筹协调推进机制，相关部门按照职责分工抓好医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合实施，共同推进提高医疗保障改革。
（二）强化法治保障。全面推进法治医保建设，完善基本医疗保障制度体系，规范行政执法行为，深化“放管服”改革，推进行政权力公开透明运行。全面落实规范性文件合法性审查、政策措施公平竞争审查制度。加大普法力度，引导全社会增强医保法治意识。
（三）落实资金保障。加强财政预算与规划实施的衔接协调，建立健全与医疗保障工作相适应的预算安排机制，保障医疗保障机构建设和正常运转，支持医保重大政策、重大工程项目、重大改革试点的实施和信息化建设。加强专项资金管理，全面实施绩效评估，开展审计监督，提高资金使用效率。
（四）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好医疗保障政策解读，强化舆情监测和管理，及时回应社会关切，合理引导预期。充分发挥政府网站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）、各类新兴媒体和定点医药机构的作用，加大对医疗保障法律法规和政策措施的宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，提升社会知晓度，引导社会各界共同关心和支持医疗保障工作。
（五）实施监测评价。组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，自觉接受人大、政协监督，引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。
