各乡镇人民政府，县政府各部门，湖北长阳经济开发区管理委员会，湖北长阳清江国家湿地公园管理处，县城投集团：
《长阳土家族自治县优抚对象医疗保障实施办法》已经研究同意，现在印发给你们，请结合实际认真遵照执行。
长阳土家族自治县人民政府
2021年11月25日
长阳土家族自治县
优抚对象医疗保障实施办法
第一章 总 则
第一条 为切实保障优抚对象医疗待遇，规范优抚对象医疗保障制度，切实解决优抚对象医疗困难，根据《中华人民共和国退役军人保障法》《军人抚恤优待条例》《优抚对象医疗保障办法》《一至六级残疾军人医疗保障办法》等法律、法规和规章的规定，结合自治县实际，特制定本实施办法。
第二条 本实施办法所称优抚对象是指具有自治县城乡居民户籍，按照国家规定享受定期抚恤和生活补助的下列人员：
（一）退出现役的残疾军人；
（二）因公牺牲军人遗属、烈士遗属、病故军人遗属（简称“三属”）；
（三）在乡复员军人（包括抗战老兵）；
（四）带病回乡退伍军人；
（五）参战参试退役人员；
（六）部分烈士老年子女。
前款所列对象除一至六级残疾军人外，在本办法中简称其他优抚对象。
第三条 优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，在此基础上建立优抚对象医疗补助和医疗救助相结合的医疗保障制度。
第四条 优抚对象医疗保障水平与自治县经济发展水平和财政负担能力相适应，坚持普惠与优待叠加的原则，保障优抚对象现有医疗待遇逐步提高，保证同属别优抚对象的医疗保障水平大致相当。
第五条 具有多重或双重身份的优抚对象，按照就高原则享受一种优抚医疗待遇。
第二章 ; 一至六级残疾军人医疗保障
第六条 一至六级残疾军人全部参加城镇职工基本医疗保险（含大病保险），按城镇职工医疗保险政策规定缴费。有工作单位的由单位全额负担；无工作单位的由自治县退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中解决。
第七条 一至六级残疾军人符合城镇职工基本医疗保险规定范围内所发生的住院医疗费，按规定报销后的剩余合规部分从医疗补助资金中全额补助；符合城镇职工基本医疗保险范围内且在定点医疗机构发生的合规门诊医疗费，从医疗补助资金中全额补助。
第八条 一至六级残疾军人医疗补助资金，由自治县财政部门从优抚对象医疗补助资金中按每人每年5000元的标准筹集并划转到自治县医保部门。当年超支部分，经自治县财政、医保、退役军人事务等部门共同核实后，由自治县退役军人事务部门从优抚对象医疗补助当年收入和历年结余中予以弥补；当年结余资金，结转下年度使用。
第九条 一至六级残疾军人住院医疗费的报销，严格按照城镇职工基本医疗保险规定的程序办理。
门诊合规医疗费报销一般由定点医疗机构“一站式”结算，特殊原因不能“一站式”结算的，可将相关资料（发票和相对应的附件）送交县医疗保障服务中心审核报销。一至六级残疾军人门诊医疗暂不开放个人诊所和零售药店。
医疗保险经办机构应当做好与定点医疗机构的资金结算工作，减少医疗费报销中间环节，及时兑付医疗补助资金。
第十条 一至六级残疾军人医疗补助资金由自治县医疗保障经办机构单独核算，专户管理。
第三章 其他优抚对象医疗保障
第十一条 其他优抚对象医疗保障范围包括：资助参保、定额门诊补助和住院医疗补助。
第十二条 资助参保。其他优抚对象与用人单位依法建立劳动关系的参加城镇职工基本医疗保险（含大病保险），所缴费用由用人单位按规定缴纳。
未与用人单位建立劳动关系的参加城乡居民医疗保险，缴费标准为当年度城乡居民基本医疗保险缴费标准（含大病保险）。属于城乡居民基本医疗保险参保全额代缴人员身份的，按照特困供养、城乡低保、重度残疾、计划生育特殊困难家庭中经核实的特困家庭成员、严重精神病障碍患者的顺序由民政、残联、卫健等部门落实资助参保，不重复资助。不属于上述身份的其他优抚对象由自治县退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中全额资助参保。
第十三条 定额门诊补助。补助标准：七级残疾军人、八级残疾军人、在乡复员军人每人每年600元；九级残疾军人、十级残疾军人、“三属”每人每年500元；带病回乡退伍军人、参战参试退役人员、部分烈士老年子女每人每年400元。定额门诊医疗补助不得以现金方式发放到个人，由定点医疗机构和定点药店实行门诊医疗系统管理，个人结余资金转入本人下年度使用，优抚对象死亡后予以核销。
第十四条 住院医疗补助。其他优抚对象住院医疗费用由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后的合规部分，给予优抚医疗补助，综合报销比例执行94%。补助标准及办法：属于城乡最低生活保障、特困供养、建档立卡贫困户等其他优抚对象，按照相关文件规定由基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，达不到综合报销比例的，给予优抚医疗补助；未享受上述医疗救助待遇的其他优抚对象，由城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后，达不到综合报销比例的，给予优抚医疗补助；参加城镇职工基本医疗保险的其他优抚对象，在政策范围内的住院医疗费用报销后，达不到综合报销比例的，给予优抚医疗补助。优抚医疗补助由定点医疗机构实行“一站式”结算。
第十五条 七至十级残疾军人到用人单位后因旧伤复发产生的医疗费用，已参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，由用人单位按照工伤保险的标准予以解决。无用人单位和所在单位无力支付的，从优抚对象医疗补助资金中解决。
第十六条 其他优抚对象住院医疗报销和优抚医疗补助后，自费数额较大且符合大病关爱壹佰基金救助条件和标准的，可按程序向自治县大病关爱壹佰基金促进会申请救助。救助后，自费数额仍较大且符合退役军人关爱基金救助条件和标准的，可按程序向自治县退役军人事务部门申请救助。
第四章 医疗服务及部门职责
第十七条 优抚对象医疗保障实行定点医疗管理。定点医疗机构为自治县城乡医疗保障定点医疗机构。优抚对象在非定点医疗机构发生的医疗费用符合医疗转诊程序的，按照相关规定予以补助，未按医疗转诊程序办理的，不予补助。
第十八条 优抚对象定点医疗机构和其他优抚对象定点零售药店应当配备专职人员负责优抚对象医疗服务管理工作，向有关管理部门提供优抚对象医疗费用及医疗补助资金支出等情况。
优抚对象医疗终结办理出院手续时，由定点医疗机构同步“一站式”结算规定范围内医疗费用报销、优抚医疗补助。优抚医疗补助资金由定点医疗机构垫支，自治县医保部门从优抚医疗补助资金中按月划拨到定点医疗机构。
其他优抚对象门诊定额补助资金结算，先由定点医疗机构或定点药店垫支额度内门诊医疗实际消费，年终经自治县退役军人事务部门审核后，由退役军人事务部门与定点医疗机构和定点药店结算划拨。
第十九条 优抚对象到医疗机构就医时，凭证优先挂号、优先就医、优先取药、优先住院。定点医疗机构应当公开对优抚对象优先、优惠医疗服务的项目，完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理收费。
第二十条 自治县退役军人事务部门负责审核、认定优抚对象身份；会同自治县财政部门加强优抚对象医疗补助资金的使用管理；会同自治县医疗保障部门做好优抚对象医疗补助工作；协调有关部门解决医疗保障工作中的具体问题。
第二十一条 自治县财政部门会同退役军人事务部门筹集优抚对象医疗补助资金并及时拨付，会同有关部门加强资金管理，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。同时，按年度预算安排优抚对象医疗保障所需工作经费。
第二十二条 自治县医疗保障部门负责将优抚对象纳入相应的医疗保险；做好参保优抚对象的医疗服务及管理工作，保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇；对优抚医疗补助支出的异常情况进行预警并依法依规处理。
第二十三条 自治县卫健部门负责定点医疗机构的监督管理，落实优抚对象优惠优待政策，为优抚对象提供优质服务。
第二十四条 自治县人力资源和社会保障部门负责落实七至十级残疾军人因旧伤复发的工伤保险政策。
第二十五条 乡镇人民政府退役军人服务站应当为辖区内优抚对象提供就医帮助，为优抚对象办理参保、医疗补助申请提供优质服务。
第二十六条 县审计部门负责对医疗救助资金使用情况进行监督审计。
第五章 医疗补助资金筹集与使用
第二十七条 优抚对象医疗补助资金通过本级财政预算、上级转移支付和接收社会捐赠等渠道筹集。
第二十八条 优抚对象医疗补助资金主要用于一至六级残疾军人参保和医疗补助，其他优抚对象参保、门诊定额医疗补助和住院医疗补助。
第二十九条 自治县财政、退役军人事务部门、医疗保障部门对优抚对象医疗补助资金实行专项管理，分账核算，不得用于优抚对象医疗补助以外的其他支出。
第六章 法律责任
第三十条 有关单位和个人应当如实向有关管理部门提供优抚对象医疗保障工作所需情况，积极配合做好调查核实和政策落实工作。
第三十一条 有关单位及其工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门责令改正，并对相关责任人员依法给予处分。涉嫌职务犯罪的，移交监察机关依法依规处置。
（一）不按规定审批或落实优抚对象医疗保险待遇及医疗保障资金的；
（二）贪污、挪用、套取优抚对象医疗保障资金的；
（三）医疗机构及其工作人员弄虚作假或不按规定结算医疗费用的。
第三十二条 优抚对象虚报冒领、骗取优抚对象医疗保障资金的，利用优抚对象医疗待遇资格为他人购买药品或者用于出售等营利行为的，由自治县退役军人事务部门牵头，财政、医保、卫健等部门联合查处，依法依规追回医疗保障补助资金。构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七章 附 则
第三十三条 本办法由自治县退役军人事务局会同医保、财政、人力资源和社会保障、卫健等部门负责解释。
第三十四条 伤残人民警察、伤残国家机关工作人员参照本办法执行，所需补助资金由所在单位解决。
第三十五条 本办法自发布之日起施行。2013年3月20日县人民政府发布的《长阳土家族自治县优抚对象医疗保障实施办法》（县政府令2号）同时废止。本办法执行期间，国家和省、市有新的规定，从其新规定。
