赤医保办发〔2023〕18号

关于进一步做好定点零售药店纳入

门诊统筹管理的通知

各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心：

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，提升人民群 众就医购药便利性和可及性，按照《国家医疗保障局办公室关 于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保 办发〔2023〕4号)和《转发国家医疗保障局办公室关于进一步 做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(内医保办发〔2023〕6号),根据《关于印发〈关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则〉的通知》(赤政办发〔2022〕39号),现就进一步做好定点零售药店和诊所(以下统称定点零售药店)纳入门诊统筹管理有关事宜通知如下：

一、高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作

按照国家和自治区的决策部署要求，将符合条件的定点零售药店提供的医药保障纳入门诊统筹管理，是职工门诊共济改革的重要内容，是利民、惠民、便民的大事，各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心务必提高思想认识，加强组织领导，压实工作责任，扎实做好定点零售药店纳入门诊统筹管理相关工作，确保政策落实落地。

二、 积极做好定点零售药店开通门诊统筹服务

鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务， 为参保人员提供门诊统筹医药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店(以下简称门诊统筹药店),应按照《关于完善医疗保障定点医药机构申请评估工作的通知》(赤医保办发〔2021〕99号)精神，在诊疗药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面达到相关要求，为参保人员提供合理的医药服务保障。

三、 完善门诊统筹药店支付政策

参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹药店就医购药时， 医保目录内费用由医保统筹基金按规定支付。政策范围内起付标准1000元以上，在职职工支付比例60%,退休人员支付比例65%。一个年度内门诊统筹药店最高支付限额在职职工1000元、退休人员1500元，共用职工门诊统筹年度起付标准和最高支付限额。

四、 规范门诊统筹药店服务

(一)门诊统筹药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相 符的原则，为参保人员提供价格适宜的医药服务，职工门诊统 筹用药价格应遵守医保部门价格管理原则，国家谈判药品严格 执行国家谈判价格，集中带量采购药品和医用耗材严格执行集 中带量采购价格。鼓励门诊统筹药店自愿参与药品集中带量采购。

(二)门诊统筹药店在为参保人员提供门诊统筹医药服务时，药店所售药品应有基本医疗保险定点医疗机构处方权医师开具的处方，在岗执业药师应对合理性进行审核，本着合理治疗、合理用药的原则做好处方外配。长期处方的处方量一般在4周内，根据慢性病特点病情稳定的患者适当延长，最长不得超过12周。

(三)门诊统筹药店应按协议约定，严格履行相应的责任和义务，确保医保基金安全高效合理规范使用，积极配合开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，如有违反协议约定情形的，严格按照有关规定处理。

(四)门诊统筹药店要向参保人员精准解读和宣传医保政策，营造良好的舆论氛围，提高参保人员的政策知晓度，正确指导参保人员合理购药，确保门诊统筹工作平稳运行。

五、 有关要求

(一)市医疗保障局负责完善门诊统筹药店服务协议，健全退出机制，组织开展年度绩效评价，实现“有进有出”的动态管理，实行定点零售药店分类管理机制，加大分类管理力度。各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心要按照“平等自 愿，公开透明，公平公正”的原则，增强服务意识，及时将符 合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，切实提高参保群众就医购药便利性。

(二)各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心要加大工作力度，通过日常稽核、智能审核和行政监管，确保基金规范支出。对发生聚敛盗刷社会保障卡、哄抬药价、冒用他人身份信息进行门诊统筹基金结算等违法、违规、违约行为的，将按相关法律法规和协议约定从严、从重处罚，涉嫌欺诈骗保等行为的移交司法机关处理。

(三)各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心要加大业务培训和政策宣传力度，确保门诊统筹药店熟悉相关医保政策和业务经办流程，提高参保人员的政策知晓度。要坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理就医购药，营造良好的舆论氛围。

本通知自印发之日起执行，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：定点零售药店纳入门诊统筹管理评估办法

赤峰市医疗保障局

2023年2月22日

定点零售药店纳入门诊统筹管理评估办法

为贯彻落实职工门诊统筹保障制度改革要求，鼓励符合条件的定点零售药店和诊所自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹医药保障，结合工作实际，制定本办法。

一、申报范围

纳入我市基本医疗保险定点范围的定点零售药店和诊所，均可自愿申请开通门诊统筹服务。

二、申报标准

申请开通门诊统筹服务的基本医疗保险定点零售药店和诊所，须具备以下条件：

(一)签订医保服务协议3年以上(含3年),且3年内未被各级医保部门暂停或取消医保定点资格的。

(二)定点零售药店至少配备1名贯标赋码的执业药师，确 保营业时间在岗，对外配处方审核、调配和合理用药指导；定点 诊所至少配备1名贯标赋码的执业医师，为参保人员提供合理诊疗。

(三)网络接入符合国家、自治区和我市的相关规定，按指定的连接方式接入国家统一的医保信息平台。按照《门诊统筹药店信息系统接口改造标准》(附件1)完成全量接口改造工作， 实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转(电子处方流转在国家平台落地前暂实行承诺制)。

(四)安装功能完备的进销存管理系统，通过接口实现与医保系统对接。实时上传相关信息，主要包括：入库信息、出库信息、库存信息和电子处方信息、医保结算数据、自费数据等。

(五)建立药品及医用耗材配送登记管理制度，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。

(六)门诊统筹用药遵守医保部门价格管理原则，国家谈判药品严格执行国家谈判价格，集中带量采购药品和医用耗材严格执行集中带量采购价格。

(七)安装符合要求的24小时视频监控系统(在医保部门条件具备前暂实行承诺制)。

(八)按要求配备电子可追溯系统，对使用和销售的药品均实现电子可追溯(药监部门系统组建落地前实行承诺制)。

以上条件有任何一条不具备的，不得申请开通门诊统筹服务。

三、工作流程

(一)已纳入我市基本医疗保险定点范围的定点零售药店和诊所，按照“先准入、后规范”的原则，符合条件的自愿向各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心报送《赤峰市门诊统筹药店备案表》(附件2)并对相应的条件进行承诺后，即可开通门诊统筹服务。各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心2个月内对开通门诊统筹药店按照评估标准完成评估，不符合条件的自动退出门诊统筹药店。

(二)新备案的基本医疗保险定点零售药店和诊所，按以下流程申请开通门诊统筹服务。

1.申请。本着自愿原则，符合申请条件的定点零售药店和诊 所，填报《赤峰市门诊统筹药店备案表》,报送至所在地旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心。

2.评估。按照申报标准，各旗县区医疗保障部门和市医疗保险服务中心对区划内申报定点零售药店和诊所进行实地评估。

3.结果公示。各旗县区医疗保障部门和市医疗保险服务中心将评估结果进行公示，公示期为7天，接受社会监督。

4.备案。公示期结束后，由各旗县区医保部门向市医疗保险 服务中心报备门诊统筹药店信息，市医疗保险服务中心审核汇总无误后，向市医疗保障局统一备案。

5.开通门诊统筹医保服务。通过市医疗保障局备案的定点零售药店和诊所，予以开通门诊统筹服务。

四、组织保障

(一)加强组织领导。各旗县区医疗保障部门和市医疗保险服务中心要按照相关要求，制定明确的工作计划，责任落实到人，对申报定点零售药店和诊所及时完成评估，将符合条件的定点零售药店和诊所纳入门诊统筹管理。

(二)严把评估标准。市医疗保险服务中心组织做好全市门诊统筹药店评估指导和备案工作。市医疗保障局根据实际情况进行抽查，对申报条件造假、抽查结果不合格的门诊统筹药店予以解除基本医疗保险服务协议。

(三)强化政策培训。各旗县区医疗保障部门和市医疗保险 服务中心要分批次及时组织门诊统筹药店相关人员进行培训，加大培训力度，创新工作方法，指导门诊统筹药店全面、准确掌握相关政策，熟练操作目录对照、费用结算等业务流程。

附件：1.门诊统筹药店信息系统接口改造标准

2.赤峰市门诊统筹药店备案表

附件1:

门诊统筹药店信息系统接口改造标准

附件2

赤峰市门诊统筹药店备案表