各定点医疗机构，各相关股室及二级机构:
为进一步规范定点医疗机构住院管理工作，严格控制住院率不合理增长，增强医保基金使用效益，促进医疗机构健康发展，切实维护参保群众利益，现就进一步加强医疗机构住院管理工作通知如下:
一、统一思想，进一步提高对住院管理工作的认识
党的二十大报告指出，要“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”，要“深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。2015年以来，阜南县在县委、县政府的坚强领导下，锐意推进医药卫生体制改革，勇进深水区，敢啃硬骨头，探索出经济不发达地区卫生健康事业发展“阜南模式”，有效保障了居民健康。
实施DIP支付方式改革后，受各种因素影响，全县住院率偏高，与保障人民健康的宗旨和健康阜南的建设方向不相符。
各定点医疗机构、各有关单位要把思想统一到党的二十大精神和医保、医疗工作的根本使命上来，充分认识住院率不合理过快增长的危害性，把控制住院率不合理增长作为今年重点工作任务来抓，既保障参保群众利益，又保护医保基金安全，促进医疗、医保、医药协同健康发展。
二、完善举措，坚决控制住院率不合理快速增长现象
(一)严格收治管理。一是严把入院指征。各定点医疗机构要严格掌握入出院指征，禁止擅自放宽入院指征，把应门诊治疗的患者收住入院治疗，禁止分解住院、挂床住院，禁止将符合出院指征的患者继续留院治疗。严禁以创建、创收名义放松入院指征，把“随诊”当“门诊”，把“门诊”转“住院”，把“小病”扩“大病”:二是优化病种结构。各定点医疗机构根据床位设置情况及自身服务能力实情，明确发展定位，认真分析DIP运行状况，合理收治患者，尤其是二级及以上医疗机构要提升100+N病种收治比例，重点提升三、四类手术占比，逐年减少50+N病种数量，根据实际情况及时将一、二类手术下转至乡镇卫生院治疗。三是规范床位使用。各定点医疗机构要严格床位管理，未经批准，收治住院人数原则上不超过医疗机构执业许可证核定床位数，避免出现叠床住院等现象。凡无正当理由超过核定床位的，医保基金可拒付，由收治医疗机构承担收治患者医保报销费用。四是严格身份鉴别。参保患者入院时，首诊医生及时查验核实患者身份证(户口簿)等有效证件，在其住院病历首页上注明参保类型。医保内控管理人员要在参保患者入院24小时内，深入病房调查核实参保患者的身份，并做好记录，坚决杜绝张冠李戴、冒名顶替现象发生。
(二)提升服务能力。一是强化龙头作用。医共体牵头医院要主动对接长三角医疗卫生发展一体化规划，加强学科建设，补齐短板，做强特色专科，将更多的患者留在县内治疗;二是落实帮扶责任。医共体牵头医院要主动帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务中心切实提升诊疗能力，更好地承接小病、常见病诊疗任务。三是推进医防融合。提高公共卫生服务能力和供给质量，加大健康教育力度，强化慢性病患者管理，提升居民健康水平，预防慢性病加重、演变，降低慢性病人群反复住院率。
(三)完善绩效考核。各定点医疗机构，尤其是二级及以上公立医疗机构要结合DIP支付方式改革及医院高质量发展、医疗服务能力提升等实际情况，调整完善绩效考核方案，将医疗质量、技术难度、成本控制、群众满意度作为考核重点指标，引导医务人员能治大病、愿治大病、敢治大病，实现“增量”向“提质”的转变。
(四)丰富支付方式改革。积极向上级争取，适时推进门诊按病种付费及大额门诊报销试点工作，让轻症患者在门诊治疗能够享受医保报销政策，避免门诊转住院情况发生。
(五)实施总量控制。一是确定控制目标。根据2020-2022三个年度住院人次及参保人数变化，结合医疗机构发展实际，核定各定点医疗机构2023年收治住院人次控制目标值和各医共体辖区居民总住院人次控制目标值，年度内各定点医疗机构住院人次原则上不得超过所定控制目标值。二是严格清算管理。无正当理由超过住院人次控制目标值的部分将按照DIP计算方式在DIP年终清算中核减(如涉及非DIP的，可从垫付按照按项目付费报补金额中扣除)。三是引导发展方向。乡镇卫生院外科手术增长数不计入控制指标。医共体辖区内居民县外总住院人次下降的，下降数可累加为体内医疗机构住院人次指标使用。四是保护基层利益。医共体牵头医院要发挥指导和表率作用，指导成员单位规范诊疗行为，强化居民健康管理，力争辖区居民少生病，确需治疗的有序就医。对作出突出成绩的基层医疗机构和医务人员，医共体牵头医院应予以奖励。医共体牵头医院不得随意克扣、拖延基层医疗机构应得的医保资金。
(六)严控次均费用。各定点医疗机构要结合DIP支付方式改革，加强院内精细化管理和成本核算，减少医疗资源浪费，稳控住院次均费用，原则上不超过2022年度水平。
(七)定期分析通报。区域内居民住院数据医保、医疗部门间共享，认真分析住院病人流向、住院率、病种结构等医保运行数据，定期编制《阜南医保通报》，召开医保运行核心数据分析会，指导各定点医疗机构有针对性的制定纠正措施，采取有效方法，切实降低次均费用和住院率。
(八)开展联查联处。县医保局、县卫健委按照《阜南县医保基金监管工作联席会议制度》的等文件要求定期开展联合检查，定期开展病历评审(收治住院患者数据明显异常的适时开展病历评审)，重点评审各定点医疗机构收治医保患者是否存在门诊转住院、小病大治等现象，以及住院患者检查、治疗的科学性和合理性等内容。发现违法、违规行为及时联合查处。
(九)强化医德医风。各医疗机构要注重医院文化建设和医务人员医德医风教育，建立和规范医务人员医德医风档案，提高医务人员的职业道德和专业操守，努力使遵守和执行《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》成为广大医务人员的自觉行为。要坚决纠正行业不正之风，重点治理医疗服务过程中开大处方、做大检查及诱导住院、小病大治等情况。要认真落实医保医师管理制度，建立医保医师积分档案，及时记录违规医保医师积分，并纳入医务人员医德医风档案。
三、强化责任，确保各项任务目标落到实处
(一)细化措施，务求实效。各定点医疗机构要落实住院患者管理和医保资金使用的主体责任，主要负责人亲自过问，分管领导重点管理，具办人员专门负责。要结合本院工作实际，聚焦医疗机构公益属性，紧盯“住院率”和“次均费用”两项重点指标，制定科学合理、切实可行的住院管理工作制度，充分发挥本单位内控组织和内控管理人员的作用，把制度落实到具体科室、具体人员，确保住院管理科学规范有序。
(二)突出重点，强化监管。县医保局、 县卫健委将按照各自的管理职能，采取联合执法等不同方式，切实加强监督检查和日常指导。对住院数据异常或群众反映问题较多的，列为重点监管对象，加大暗访检查频次。各医共体牵头医院要结合医保通报情况和本医共体运行情况，定期分析研判运行指标数据，发现问题苗头或趋势，及时采取切实可行的措施，确保运行平稳。
(三)落实责任，严肃追责。县医保局、县卫健委对于在住院患者管理过程中出现的各种违规行为，除采取核减收治住院人次控制目标值、拒付相应医保基金等惩处外，还将视情节严重程度对医疗机构负责人和直接责任医务人员追责，构成犯罪的，依法移送司法部门查处。
同时将各定点医疗机构落实住院管理措施和规范医保资金使用情况列入绩效考核内容，与评先评优和绩效工资发放挂钩。各定点医疗机构对在住院患者管理、规范诊疗行为等方面有违规行为的医务人员，要进行严肃处理，坚决杜绝和防止有章不循、有法不依的现象，构建健康向上价值导向。
阜南县医疗保障局 阜南县卫生健康委员会
2023年3月30日
