东政办发〔2022〕114 号

昆明市东川区人民政府办公室关于印发东川区

优抚对象医疗保障实施细则（试行）

的通知

各乡镇（街道）人民政府（办事处），区属各办、局，园区管委会，各直属机构：

《东川区优抚对象医疗保障实施细则（试行）》已经区人民政府第 13 次常务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

2022 年 9 月 20 日

东川区优抚对象医疗保障实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为切实保障优抚对象医疗待遇，建立和规范优抚对象医疗保障制度，根据《中华人民共和国退役军人保障法》、《军人抚恤优待条例》、《残疾退役军人医疗保障办法》的规定，结合东川区实际，制定本实施细则。

第二条 凡具有我区户籍的下列优抚对象适用本实施细则：

（一）退出现役的残疾军人；

（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属”）；

（三）在乡老复员军人；

（四）带病回乡退伍军人；

（五）参战退役军人和参加核试验退役军人（以下简称“两参”人员）；

（六）农村籍 60 周岁及以上退役军人；

（七）一般退役军人及现役军人家属（无工作单位，且住院费用个人自付部分达 5000 元以上的一般退役军人和现役军人父母、配偶、未成年子女）。

以上对象除一至六级残疾退役军人外，在本细则中称为其他优抚对象。

第二章 参保及补助

第三条 一至六级残疾退役军人应参加职工基本医疗保险。有工作单位的随单位参加职工基本医疗保险，按规定缴费。所在单位无力参保和无工作单位的，由区退役军人事务部门统一参保，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数参加城镇职工基本医疗保险，所需缴纳的医疗保险费由区退役军人局从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

第四条 领取国家定期抚恤和生活补助且无工作单位的其他优抚对象，按规定参加城乡居民基本医疗保险。其个人缴费部分由区退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中给予报销。

第三章 医疗补助

第五条 优抚对象在基本医疗保险定点医疗机构就医（含享受就医医保待遇的其他情形）的，在一个自然年度内，享受基本医疗保险待遇和医疗救助后，对医保政策范围内的个人自付部分，由区退役军人事务部门按以下补助方式从优抚对象医疗补助资金中给予补助：

（一）一至六级残疾退役军人住院费个人自付部分，其中：一至四级全额补助，五至六级按 60% 给予补助，全年累计补助最高金额不超过 2 万元；一至六级残疾退役军人属无工作单位的，门诊费自付部分在 2000 元（含）以内，由区退役军人局凭门诊发票实行据实补助；

（二）七至十级残疾退役军人住院费个人自付部分，按 50%补助，有工作单位的由所在单位负责解决，所在单位无力支付和无工作单位的，由区退役军人局按 50% 补助，全年累计补助最高金额不超过 2 万元；

（三）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、老复员军人和带病回乡退伍军人（领取定期抚恤或生活补助人员），住院费个人自付部分按 50% 补助，全年累计补助最高金额不超过2 万元；

（四）“两参”人员，住院费个人自付部分按 40% 补助，全年累计补助最高金额不超过 2 万元；

（五）农村籍 60 周岁及以上退役军人，住院费个人自付部分按 30% 补助，全年累计补助最高金额不超过 1.5 万元；

（六）无工作单位且住院费个人自付部分达 5000 元以上的一般退伍军人或现役军人家属，个人自付部分按 20% 补助，全年累计补助最高金额不超过 1 万元。

医疗补助期限为该年度发生的住院医疗费用，连续跨年度住院按医疗费单据时间计算。

第六条 残疾退役军人旧伤复发所发生的医疗费用，从以下渠道给予解决：

（一）有工作单位的残疾退役军人因工伤致旧伤复发所发生的医疗费用，由本人向有资质的鉴定机构取得旧伤复发医学鉴定意见后，依据《工伤保险条例》相关规定，享受工伤保险住院补助；

（二）所在单位无力解决和无工作单位的残疾退役军人因旧伤复发产发生的医疗费用，由本人向有资质的鉴定机构取得旧伤复发医学鉴定意见后，可享受城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助及优抚对象“一站式”医疗补助，剩余部分由区退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中给予解决。

工伤保险和医疗补助不能同时享受。

第七条 优抚对象有以下情形之一的，不予享受医疗补助：

（一）在非基本医疗保险定点医疗机构就医产生的医疗费用（急诊除外）；

（二）不符合基本医疗保险规定范围的医疗费用；

（三）因医疗事故、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为或工伤事故导致的医疗费用。

第四章 医疗优待

第八条 优抚对象到基本医疗保险定点医疗机构就医时，凭《云南省重点优抚对象抚恤补助领取证》、退役军人管理部门证明等有效凭证，在区内享受免交住院押金，实行“先治疗后付费”优待，并享受下列医疗优待项目：

（一）优先挂号、就诊、取药、住院；

（二）免收普通门诊挂号费；

（三）免收住院患者的卫生费、空调费、取暖费；

（四）危急重症患者需住院抢救、治疗的，救护车接诊费减收 50% ；

（五）治疗费、注射费、换药费、护理费、床位费减收 10% 。

第九条 定点医疗机构应在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠的医疗项目，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费，不得要求优抚对象支付减免的费用。在对优抚对象使用需自费的药品和诊疗项目时，须先征得本人或其亲属同意并履行签字手续。

第十条 优抚对象因患疑难重症需转上一级医疗机构或外地医疗机构就诊的，须按照城乡医疗保险、医疗救助有关规定办理有关手续。

第五章 申办程序

第十一条 为减少办理环节、提高时效，符合享受医疗保障的优抚对象，在当年度内，向区退役军人事务部门提出申请，经审核、审批后，按医疗结算后个人自付部分的报销比例给予补助，于次月将补助金发放至本人领取定期补助的银行卡。申请时须提供以下材料：

（一）个人申请及《东川区优抚对象医疗补助申请审批表》；

（二）《居民身份证》原件和复印件；

（三）《退役军人证》原件和复印件；

（四）《云南省重点优抚对象抚恤补助领取证》原件和复印件；

（五）病情诊断书、出院证复印件，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险或商业保险的必须提供医疗保险报销凭证或住院医疗费用收据；经过享受城乡医疗救助的必须提供补助凭证。

第六章 实施与管理

第十二条 区退役军人事务部门是优抚对象医疗保障工作的行政和主管部门，负责优抚对象的确定和医疗保障资金的管理和发放，建立优抚对象医疗信息资料档案，组织优抚对象参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。协调有关部门共同做好优抚对象医疗保障工作。

第十三条 区财政局应及时审核退役军人事务部门提出的医疗保障资金预算方案，将优抚医疗保障资金列入当年的财政预算，会同有关部门加强对资金使用的监督检查，确保优抚对象医疗保障资金专款专用。

第十四条 区医疗保障局应将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围，做好参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险优抚对象的医疗保险服务管理工作。

第十五条 区卫生健康局负责督促医疗机构收治优抚对象入院治疗、提供优质的医疗服务，督促医疗机构落实优先、优惠、优待、减免政策。加强对医疗机构的监督管理，确保优抚对象医疗优惠、优待政策落到实处。

第七章 法律责任

第十六条 优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假诊断、鉴定、证明和违反有关规定的，由其上级主管部门及单位责令改正，并对有关责任人依规给予相应处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条 优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由区税务局责令限期缴纳；逾期仍未履行的，按照国家《社会保险费征缴暂行条例》的规定，依法向区法院申请强制征缴。

第十八条 优抚对象恶意拖欠医疗费或采取虚报骗取医疗补助费的，情节较轻的，由区退役军人局给予批评教育，从其抚恤金或定期生活补助金中扣除，追回非法所得，并给予停止 2 年申报医疗补助的处罚；情节严重的，由区医疗保障局停止其享受的医疗保障待遇 , 并按照《医疗保障基金使用监督管理条例》给予相应处罚。

第八章 附则

第十九条 本实施细则由区退役军人局会同区财政局、区医疗保障局、区卫生健康局、区税务局负责解释。

第二十条 本实施细则自印发之日起施行。原东政办发〔 2009 〕 150 号文件同时废止。