永政办发〔 2022 〕 27 号

永胜县人民政府办公室关于

印发永胜县县域内城乡居民医疗保障

资金按人头打包付费改革实施方案的通知各乡（镇）人民政府，县直有关部门：

《永胜县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费改革实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2022 年 7 月 26 日

永胜县县域内城乡居民医疗保障资金按

人头打包付费改革实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，着力解决医改重要领域、关键环节的突出问题，推动深化医改工作的各项决策部署落地见效，根据《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅 < 关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见 > 的通知》（云医保〔 2019 〕 35号）、 《丽江市医疗保障局丽江市财政局丽江市卫生健康委员会丽江市人力资源和社会保障局 < 关于印发丽江市紧密型县域医共体城乡居民医疗保障资金按人头打包付费改革实施方案 > 的通知》（丽医保〔 2022 〕 26 号）和《永胜县紧密型县域医共体建设实施方案》（永政办发〔 2019 〕 55 号）等有关规定，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，进一步贯彻习近平总书记对云南发展的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极推动医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，不断优化紧密型医共体医保支付方式改革，逐步建立管用高效的医保管理新机制，发挥医保基金战略性购买作用及在医疗、医保、医药 “ 三医 ” 联动资源配置中的杠杆作用，促进医疗机构服务能力提升，提高医保基金使用效率，减轻参保群众医疗负担，更好满足人民群众医疗保障需求。

二、基本原则

健全机制。按照以收定支、收支平衡原则，建立 “ 打包付费、结余留用、超支分担 ” 的激励与责任机制，着力保障参保人员基本医疗需求，不断提高医保基金使用效率，确保医保基金平稳运行。

统筹推进。以打包付费为切入点，统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，破除以药养医，推动公立医院改革，落实分级诊疗。

平等开放。合理配置医疗资源，体现公益性，公平选择按人头打包付费的医共体牵头医疗机构。公立医院和社会办医疗机构一视同仁，平等对待，促进共同发展。

安全高效。建立完善激励驱动和风险分担机制，促进医疗机构加强管理，提升医疗服务质量，实现医疗成本有效控制、服务能力有效提升、医保基金良性运营的目标。

三、主要内容

（一）实施范围。

永胜县紧密型县域医共体。

（二）打包标准

按照 “ 结余留用、超支分担 ” 的原则，将当年度市级分配我县的城乡居民基本医疗保险基金全额打包给县域内紧密型医共体，由医共体医疗机构和县域内非医共体定点医药机构共同使用。

医共体打包资金用于支付县域内参保居民因病就医产生的药店购药、门诊（包括普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊等）、住院、生育分娩和家庭医生签约服务等应由城乡居民基本医疗保险基金支付的所有费用。

（三）资金拨付

医共体打包资金实行 “ 按季预拨、按月结算、年终清算 ” 的办法，县医疗保障局每季度首月按上年度医共体医疗机构基本医疗保险基金支出总额的 90% 向医共体牵头单位预拨打包费用，年终清算。

医共体要制定医保资金预算、拨付、结算管理办法，合理分配医保资金并及时拨付到医共体成员单位；要督促医共体成员单位严格执行医保政策，规范使用医保资金，每月 10 日前将本单位上月发生的合规医疗费用和辖区内参保人员异地就医未报销（零星报销）的合规医疗费用通过医保信息系统上传县医保中心进行审核结算。

县域内非医共体定点医药机构产生的应由医保基金支付的费用，由县医保经办机构从打包资金中支付。

（四）结余留用

医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理诊疗服务的前提下，每年结余资金及使用办法由医共体牵头单位报县医共体管理委员会审批后合理使用。为确保县域内医疗资源合理配置和高效利用、医疗服务能力有效提高，最大限度发挥医保资金的杠杆作用，促进医共体运行机制进一步健全完善，推动医疗卫生服务模式转变，用于提升基层医疗服务能力、开展疾病预防、加强人才队伍建设、发展重点专科等方面投入不低于年度结余资金总量的 40% 。

为保障参保人员合理医疗需求及医保待遇，防止过度控费，医共体城乡居民医疗保险基金打包付费结余率控制在 10% 以内，超过 10% 的部分视为无效结余，医疗保险基金不予支付。

（五）超支分担

医共体打包付费超支部分由市级按有关规定从调剂金或历年累计结余基金中分担，不予分担的部分由医共体或医共体成员单位按资金使用占比分担。在医共体及成员单位无法承担时由县人民政府研究解决。

因违规、年终考核不合格等原因扣款导致的超支部分，由医共体成员单位及非医共体定点医疗机构按违规扣款比例、考核扣分分值承担，医共体牵头单位可在拨付下一年度资金时予以扣除。

（六）年度清算

每年一季度，县医保局组织开展上年度城乡居民基本医疗保险基金打包付费改革清算工作。清算时，医共体辖区内参保居民在医共体外定点医药机构就医购药直接结算、医保部门手工报销、违规扣款、年度考核不合格扣款以及其他基本医疗保险基金支出等费用从打包资金中扣减。医共体牵头医院负责组织开展医共体成员单位之间的费用清算。

（七）优化经办服务

1. 实施 “ 一站式 ” 即时结算。全县参保人员在县域内定点医疗机构因病就医产生的基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行 “ 一站式 ” 即时结算。应由大病保险、医疗救助资金所支付的费用，不计入打包付费总额。

2. 规范异地就医备案。县域内参保人员因急诊、长期异地居住、外出务工或县内医疗机构不具备治疗条件等原因需跨统筹区就医的，由医共体审核后进行备案登记，所产生的医疗费用在就医地即时结报。

不执行规范转诊规定造成的损失由参保人员自行承担。

3. 优化特、慢病审批（备案）流程。对符合城乡居民门诊慢性病、特殊病条件的患者，由医共体按门诊慢性病、特殊病准入标准备案，并向患者出具备案证明；对患高血压、糖尿病但又达不到慢性病准入标准而又需长期服用降血压、降血糖药物的 “ 两病 ” 患者，医共体医疗机构要即时在医保系统中进行门诊 “ 两病 ”备案，保障患者及时享受 “ 两病 ” 门诊待遇。

4. 简化外伤患者医疗费报销流程。外伤患者在县域内定点医疗机构就诊，经首诊定点医疗机认定符合医保报销支付条件的医疗费用，在完善相关手续后由首诊定点医疗机构及时结报；县域外就诊未即时结报的外伤医疗费用，由患者或家属将报销所需材料提交到辖区内医共体医疗机构受理、审核认定，合规医疗费用录入医保系统，县医保中心复核后予以支付。对外伤认定有争议的提交县医保局进行复核，县医保局无法复核认定的，提交市级医疗保障部门进行最终认定。

（八）完善监管措施

医保部门要加强对医共体落实医保政策情况的监督，牵头建立打击欺诈骗取医保基金长效工作机制。医保经办机构要加强对医共体医保基金使用情况的监督管理。医共体要充分发挥基本医疗服务主体作用，严格履行打包资金使用的主体责任，建立医共体内外部医疗机构相互监督机制，配合医保管理部门做好医疗服务行为合理性的监管。发挥社会监督作用，打包资金标准和拨付情况向社会公示，发挥好承办大病保险商业保险机构作用，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请专家、社会监督员等方式，动员社会各界参与监督，有效防控风险。

（九）强化考核结果应用

按照 “ 部门联动、综合考核、激励约束、风险共担 ” 的原则，借助单病种管理、疾病诊断相关分类（ DRGs ）等工具，建立与改革相适应的绩效考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例组合指数（ CMI ）、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、双向转诊比例、医疗资金流向、居民健康状况、个人负担水平、患者满意度等作为重点考核指标，考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题。

四、保障措施

（一）加强组织领导。 开展城乡居民医疗保障资金按人头打包付费改革是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式综合改革创新的重要举措，为确保工作顺利推进，成立由分管副县长任组长的永胜县医保支付方式改革领导小组，领导组下设办公室在县医疗保障局，由县医疗保障局局长任办公室主任，分管副局长和县医保中心主任任办公室副主任，县医疗保险服务中心负责处理日常事务。

（二）明确部门职责。 县医疗保障、卫生健康、人力资源社会保障、财政局等部门要统一认识，紧密联动，及时出台配套文件，形成合力，确保紧密型县域医共体城乡居民医疗保障资金按人头打包付费改革取得实效。

县医疗保障局要做好打包资金测算，动态调整医共体打包标准，制定按人头打包付费实施方案，完善服务协议及考核办法，会同卫生健康、财政、人力资源和社会保障等部门开展考核工作，根据考核结果及时清算打包资金。

县卫生健康局要加快紧密型医共体建设，督促医共体强化内部管理、合理分配打包资金，提升基层医疗服务能力，切实加强医疗服务行为监管，完善转诊转院规范、诊疗规范和临床路径。牵头建立和完善家庭医生签约服务考核机制，负责组织开展年度考核，并根据考核结果督促医共体从打包资金中及时兑现家庭医生签约服务费。

县人力资源和社会保障局要按照习近平总书记 “ 允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励 ” 的重要指示精神和国家统一部署，建立适合医保支付方式综合改革的薪酬制度，推进完善医疗机构薪酬制度改革。

县财政局要加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，严格办理基金的审核拨付和城乡居民医保财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨和监督工作。

县税务局要充分履行城乡居民医疗保险征收职能，确保应收尽收。

医共体要建立健全打包资金使用管理监督机制和目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制；要制定医共体内部打包资金使用管理办法，监督医共体成员单位合理诊疗、合理使用打包资金；要加强医疗质量管理，统一质量标准和服务标准，确保医疗服务行为规范、打包资金使用合理、医保政策落实到位。

（三）优化资源配置。 加快推进紧密型医共体建设，进一步优化医共体资源配置，充分有效整合县、乡、村三级医疗机构资源，统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材配送。完善人事薪酬制度，落实 “ 按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪 ” 和乡村医生 “ 县招、乡管、村用 ” ，促进卫生人才良性流动。建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，科学合理利用非医共体医疗机构资源，逐步将县域内非定点医疗机构纳入医共体管理，形成县域内医共体内外不同级别医疗机构间优势互补的良好格局，进一步提高医疗服务能力。

（四）提升基层服务能力。 医共体牵头医院要通过绩效管理和技术指导，合理分配打包资金，采取物质投入（如救护车、医用设备配置等）、技术输入、人员派驻与专家巡视相结合的模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网。同时，结合家庭医生签约和基本公共卫生服务，强化慢性病管理和健康服务，做实家庭医生签约工作。并以家庭医生签约服务为依托，实现参保人选择家庭医生签约服务团队、选择医疗机构、选择医共体。

（五）充分保障参保人权益。 要切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人异地就医未结算报销的医疗费用（零星报销医疗费用），由患者或家属将报销所需材料提交到辖区内医共体医疗机构审核，合规医疗费用录入医保系统，县医保中心复核后予以支付。

（六）强化宣传引导。 县医疗保障、卫生健康、医共体牵头单位要强化正面宣传和解读，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施按人头打包付费营造良好的社会氛围。

五、本方案自 2022 年 1 月 1 日起执行。《永胜县人民政府办公室关于印发 < 永胜县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点实施方案 > 的通知》（永政办发〔 2020 〕 19 号）同时废止。本方案实施期间，国家和省、市有调整的，从其规定。