怒江州卫生健康委关于印发怒江州
高危儿童管理实施方案的通知
怒卫健发〔2021〕200 号
各县、市卫生健康局，州直医疗卫生相关单位：
现将《怒江州高危儿童管理实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
怒江州卫生健康委员会
2021 年 11 月 30 日
怒江州高危儿童管理实施方案
为加强 0-6 岁儿童健康管理工作，降低 5 岁以下儿童及婴儿死亡率，提高儿童健康水平，根据《云南省卫生计生委办公室关于印发云南省高危儿童管理方案（试行）》、《全国儿童保健工作规范 ( 试行 ) 》、《新生儿访视技术规范》、《儿童心理保健技术规范》、《国家基本公共卫生服务规范》及相关儿童保健技术规范要求，结合我州实际，制定本方案。
一、目标
（一）总目标
辖区各医疗机构在 0-6 岁儿童健康管理过程中，规范开展高危儿童筛查、登记、干预、转诊及追踪随访等工作。促进儿童健康状况改善，减少高危儿伤残，降低 5 岁以下儿童及婴儿死亡率。
（二）具体目标
0-6 岁儿童健康管理率达到同期州级基本公共卫生服务项目目标任务要求，高危儿童筛查覆盖率达 80% ，高危儿童登记管理率≥ 98% ，高危儿童监测随访率≥ 90% ，高危儿童干预率达 90% 。
二、高危儿童定义与管理对象
（一）定义
在胎儿期、新生儿期以及其后的发育期中存在对胎儿和婴幼儿身心发育有危险因素的儿童，称为高危儿童。
（二）管理对象
有下列情况的 0-6 岁儿童，为高危儿童管理对象。
1. 营养性疾病：贫血（轻、中、重度）、活动期佝偻病、中重度营养不良（低体重、生长迟缓和消瘦）、单纯性肥胖（中、重度肥胖）等。
2. 心理行为发育监测可疑
在儿童健康检查，进行心理行为发育监测（儿童生长发育监测图、预警征象、标注化量表）时发现儿童心理行为发育可疑的高危儿。
3. 其他情况
（ 1 ）早产（胎龄 < 37 周）或低出生体重（出生体重 < 2500克）。
（ 2 ）宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。
（ 3 ）高胆红素血症 ( 总胆红素 >15mg/dl) ，新生儿惊厥，持续性低血糖。
（ 4 ）新生儿期严重感染性疾病（如新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、败血症等严重感染）。
（ 5 ）患有各种影响生长发育的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）、遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症和听力障碍等）。
（ 6 ）经常反复呼吸道感染或患过肺炎，经常反复腹泻（半年内发病 4 次，每次持续 3 天以上）。
（ 7 ）视力低下等严重影响儿童生长发育的其他疾病或情况。
（ 8 ） HIV 、梅毒、乙肝感染母亲所生的儿童。
三、管理内容与要求
高危儿童的管理流程：筛查登记→监测、管理、干预→转诊/ 结案。
（一）制定高危儿童管理方案，建成辖区高危儿童管理网
各级卫生健康行政部门制定本级高危儿童管理方案，整合医疗资源，建成辖区高危儿童管理网络，为高危儿童提供系统、规范、优质的全程管理服务。
（二）开展高危儿童管理技术培训
各级妇幼保健机构根据情况开展高危儿童管理技术培训，重点加强乡村两级妇幼保健技术人员的培训。
（三）开展高危儿童管理
1. 筛查与登记：各级医疗保健机构在 0-6 岁儿童疾病诊疗及保健服务过程中，均须开展高危儿童筛查并进行登记，对发现异常而本级不能确诊的儿童要及时转诊至有确诊条件的医疗机构进行确诊，以免延误病情。
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心及村医（社区医生）在开展 0-6 岁儿童健康管理时，对筛查出的高危管理对象儿童进行登记管理，填写全省统一的《 7 岁以下高危儿童管理登记台账》（附件 1 ），告知高危儿童监护人下一次随访的时间和地点。同时，须在《儿童保健手册》或《母子健康手册》封面右上角做红色“△”标记，同时注明筛查日期。并提供相应的监测、咨询指导、干预、诊疗、转诊及追踪随访服务，每月定期统计汇总，由辖区乡镇卫生院全面掌握相关管理信息，对于不能干预治疗的高危儿及时转诊到上级医疗保健机构，并做好追踪随访工作。
2. 县级及以上的各级各类开设产、儿科的医疗保健机构对工作中筛查出来的上述高危管理对象儿童进行登记，将对象儿童纳入到专案管理。并提供相应的监测、咨询指导、干预、诊疗、转诊及追踪随访服务，每月定期统计汇总，报所属辖区县（市）妇幼保健院全面掌握相关管理信息。
3. 专案管理
（ 1 ）实施分级专案管理：高危儿童管理按“首诊负责，分级管理”的原则，各县市根据各地情况制定本辖区的《高危儿童专案管理工作方案》，并依照要求，结合高危儿监护人意见，首诊医生负责将高危儿转诊至相应机构进行高危儿专案管理或纳入本医疗机构高危儿专案管理。在高危儿童管理过程中，须填写“高危儿童专案管理记录”（附件 2 ），建立完整档案。各级医疗保健及基层卫生机构对登记管理对象建立完整的档案，实施分级专案管理。
（ 2 ） HIV 、梅毒和乙肝暴露儿童的监测、咨询指导、干预和随访管理工作按《怒江州消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施（技术）方案（ 2021 年版）》（怒卫健发〔 2021 〕 183 号）要求完成。
（ 3 ）集体儿童筛查：由州、县（市）级妇幼保健院或乡镇卫生院对辖区内的在园儿童进行集中健康体检，通过体检筛查出体弱（高危）儿童，告知保健医师及时登记并专案管理，与托幼机构保健医师共同进行管理。
4. 分级管理
每个高危儿从立案开始必须按照管理程序进行连续访视、监测、跟踪管理、直至康复，达到结案标准方可结案。高危儿童管理期间，村、乡（镇）、县（市）、州级各级开展高危儿童登记管理的医疗机构要做好高危儿童的监测、咨询指导、干预、诊疗、转诊及追踪随访服务。
县（市）保健院应指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心及辖区医疗机构和村医完成相关管理工作。定期收集整理、汇总分析辖区高危儿童管理信息，及时反馈村医及辖区医疗机构，不断提高管理质量。
按照风险因素管理等级分类
综合考虑各级医疗保健机构的定位、职责及服务能力，对高危儿童实行分级分类管理。其中 I 类风险因素者建议由乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心进行登记管理， II 类风险因素者转诊至县市级妇幼保健机构进行专案管理， III 类风险因素者直接转诊至州级妇幼保健机构进行专案管理。有其他风险因素者，由医务人员根据临床实际确定风险因素分类并转诊至相应机构。以下“儿童风险因素分类管理检查表” ( 附件 3) ，可在各级儿童保健门诊第一次接诊儿童时，由医生询问或家长填写。
（ 1 ）村卫生室（社区卫生服务站）：对于本级筛查出来的高危儿童做好辖区高危儿童的登记工作，填写《 7 岁以下高危儿童管理登记台账》（附件 1 ），动员到辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行登记管理，及时上报辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心），协调配合做好转诊和追踪随访服务，转诊需填写双向转诊单（见附件 5 ）。
（ 2 ）乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）：做好辖区高危儿童的登记管理，对能够处理的高危儿童（如轻度的贫血、早产、低体重、生长迟缓等）实施监测、咨询指导、干预和诊疗服务，对本级难以干预治疗的高危儿童（如严重感染、严重的营养不良和贫血、先天性心脏病、唇腭裂、先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症和听力障碍等）要及时上报辖区县（市）妇幼保健院，协调配合做好转诊和追踪随访服务。每季度将相关个案干预治疗情况告知高危儿童所属地村医，纳入村级随访管理。
（ 3 ）县（市）级及以上级各类医疗保健机构：做好本机构的高危儿童专案管理，对能够处理的高危儿童实施监测、咨询指导、干预和诊疗服务，对本机构难以干预治疗的高危儿童（如先天愚型、复杂先心病等）要及时报告辖区县（市）妇幼保健院，协调配合做好转诊和追踪随访服务。每季度将相关高危儿童个案干预治疗情况报告辖区县（市）妇幼保健院，由县妇幼保健院逐级告知乡（镇）、村级，纳入随访管理。
（ 4 ）县（市）妇幼保健院：做好辖区高危儿童的管理和相关筛查、监测、咨询指导、干预和诊疗。对特殊的高危儿童实施专人专案管理（如艾滋病感染母亲所生高危儿童），每季度收集整理来自各级各类医疗保健机构的辖区高危儿童数据信息并填写《怒江州高危儿童管理汇总表（附件 4 ）》，组织分析研讨会议，商讨提出针对性处理意见，上报辖区州级妇幼保健院，协调配合做好转诊和追踪随访服务。每季度将相关个案干预治疗情况逐级告知乡（镇）、村级，纳入随访管理。
5. 转诊和结案
（ 1 ）转诊
在高危儿童的分级管理中，对本机构难以干预治疗的高危儿童，需要转诊至有条件的上级医疗保健机构进行进一步的诊断及干预，转诊可依据高危儿的高危因素、儿童监护人意愿选择转诊至其他医疗机构干预治疗。高危儿童转诊时要填写转诊单，交高危儿童家长，嘱其携带转诊单及有关资料到转诊医院及时就诊，并持续跟踪随访。
（ 2 ）结案标准
①各类高危儿童的专案管理结案以国家出台的相关儿童保健技术规范和疾病诊疗规范为标准，对象儿童的高危情况得到有效控制或好转、治愈，方可结案。结案后的对象儿童按照 0-6儿童健康管理服务继续管理。
②部分高危儿结案参考标准
——早产和低出生体重：年龄别体重＞中位数－ 2 标准差，无感染性疾病和危险症状并保持稳定 3 个月以上。
——出生窒息和羊水吸入：无缺血缺氧性脑病，无吸入性肺炎。
——营养不良：连续每 2 个月测身高、体重各一次（共两次）。
连续两次正常（按世界卫生组织推荐的营养不良评价标准参考值，年龄别体重、年龄别身高、身高别体重＞中位数－ 2 个标准差。 2 次均达到可结案。
——活动期佝偻病：症状消失 1-3 月，体征减轻或恢复正常、或查血生化（钙、磷）正常。
——贫血：病情稳定一个月以上，月测两次血红蛋均 ≧110克／升。
——反复呼吸道感染或患过肺炎、经常反复腹泻儿童：半年内患腹泻或呼吸道感染小于 2 次。
6. 信息报告与反馈
（ 1 ）各级医疗保健机构（含村卫生室 / 社区卫生服务站）每季度定期统计汇总本机构管理的高危儿童个案干预治疗情况，填写《怒江州高危儿童管理汇总表》（附件 4 ）报所属辖区县 ( 市 )妇幼保健院。
（ 2 ）县（市）妇幼保健机构按“逐级反馈、分类管理”原则，将新发现高危管理对象名单及高危儿童个案干预治疗情况及时反馈至乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心），最终反馈至村卫生室（社区卫生服务站），村医按反馈名单在云南省妇幼卫生业务工作台账《 7 岁以下高危儿童登记台账》中登记儿童高危因素，好转或治愈的高危儿童继续纳入儿童常规保健管理。
四、组织管理与职责
（一）组织管理
建立妇幼保健机构牵头，相关部门协同配合，有关医疗保健机构、村卫生室（社区卫生服务站）共同参与的工作机制，实行州、县（市）、乡（镇）、村分级负责的管理机制。
1. 州级成立高危儿童管理办公室，设在州妇幼保健院。
2. 各级参照成立辖区高危儿童管理办公室，开展本级高危儿童筛查及管理工作。
3. 各级医疗保健机构应确定专职妇幼保健人员，负责本机构管理的高危儿童专案管理、转会诊、信息报送等工作。
（二）工作职责
1. 州级高危儿童管理领导办公室：负责全州高危儿童管理与组织协调工作；组织专家开展全州医疗保健机构高危儿童管理业务指导及培训工作；承担全州高危儿童管理工作的督导、评估工作。
2. 县（市）级高危儿童管理办公室：承担辖区内高危儿童管理的组织协调；定期召开例会，了解并掌握各医疗保健机构高危儿童筛查、管理、转诊与转归情况；定期不定期组织专家对高危儿童管理工作进行分析研讨，找出医疗、保健、管理等环节存在的主要问题，提出相应改进措施；承担辖区内高危儿童管理业务指导与培训工作；开展对辖区内高危儿童的管理工作的督导与考核。
3. 各级妇幼保健机构：按照妇幼保健机构等级评审标准，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责；设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，规范执行主要病种诊疗常规，配置必要的设备设施；制定高危儿识别与救治技术的培训的方案和计划，并组织实施。每季度收集整理来自各级各类医疗保健机构的辖区高危儿童数据信息，做好辖区高危儿童迁入迁出的转诊工作与高危儿童信息汇总审核上报工作。
4. 各级医疗机构：及时统计本单位高危儿童筛查和管理情况，做好新筛查发现的高危儿童、本机构管理的高危儿童信息统计与管理，对管理中未按约定时间复诊的，应采取适当方式进行追踪复查。做好高危儿童管理登记及专案管理档案，按时按要求上报相关信息。
5. 村卫生室 / 社区卫生服务站：及时将本级发现或乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心反馈的高危儿童信息进行登记，做好村本级可干预的高危儿童管理工作，同时，配合各级医疗保健机构做好高危儿童的追踪复查工作。
( 三 ) 经费保障
各地 0-6 岁以内儿童健康管理中高危儿童的筛查和管理，由基本公共卫生服务项目经费统筹安排。
五、督导与考核
( 一 ) 各级卫生健康行政部门要将高危儿童管理纳入对各个医疗保健机构的责任目标考核和当地基本公共卫生服务 0-6 岁儿童健康管理项目绩效考核。各级高危儿童管理办公室负责组织进行督导检查、效果评价。
( 二 ) 督导考核主要内容 : 服务数量、服务质量、服务效果等。
( 三 ) 主要评价指标
1. 0-6 岁儿童健康管理率（％）：年度内辖区 0-6 岁儿童数为分母，年度内提供过健康检查服务的 0-6 岁儿童数为分子。
2. 高危儿童筛查覆盖率（％）：年度内辖区 0-6 岁儿童为分母，年度内辖区提供健康检查服务，开展高危儿童筛查工作的0-6 岁儿童数为分子。
3. 高危儿童登记管理率（％）：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施登记管理的高危儿童数为分子。
4. 高危儿童监测随访率（％）：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施监测的对象儿童数为分子。
5. 高危儿童干预率（％）：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施干预的对象儿童数为分子。
附件： 1. 云南省 7 岁以下高危儿童管理登记台账
2. 云南省高危儿童专案管理记录
3. 儿童风险因素分类管理检查表
4. 怒江州高危儿童管理汇总表
5. 云南省高危儿童双向转诊单
6. 高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表（参考）
7. 蛋白质 - 能量营养不良儿童专案管理记录（参考）
8. 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录（参考）
9. 维生素 D 缺乏性佝病儿童专案管理记录
10. 怒江州高危儿童转诊流程图
云南省 7 岁以下高危儿童管理登记台账
云南省高危儿童专案管理记录附件3
儿童风险因素分类管理检查表
童。
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表（参考）
蛋白质 - 能量营养不良儿童专案管理记录（参考）
营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录（参考）
维生素 D 缺乏性佝病儿童专案管理记录附件10
