我单位拟定了规范性文件《关于修订<云浮市医疗保障局关于试行慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付的通知>部分条款的通知( 送审稿） 》 （以下简称《通知（送审稿）》）。根据《广东省行政机关规范性文件管理规定》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强行政机关规范性文件监督管理工作的意见》（粤府办〔 2014 〕 32 号）有关要求，就文件制定有关事宜作说明如下：

一、文件的制定背景说明

（一）制定文件的必要性。 根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔 2022 〕 3 号）精神，我市印发了《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市基本医疗保险管理办法的通知》（云府办〔 2024 〕 1 号），删除了原《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》中“特困供养人员、重度残疾人（一、二级）、城乡低保对象、严重精神障碍患者的住院医疗费用实行零起付线，住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用支付比例提高 10% 。”的表述。我市对医保定点医疗机构试行慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付政策，是建立在《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》基础上的，原《关于延长 < 云浮市医疗保障局关于试行慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付的通知 > 实施期限的通知》中所指的居民医保特殊困难人员，与云府办〔 2024 〕 1 号所指的居民医保特殊困难人员一致。因此，《通知（送审稿）》删除“（三）居民医保（特殊困难人员）：一级及以下定点医疗机构571 元/次，二级定点医疗机构536 元/次，三级定点医疗机构552 元/次。”和“居民医保特殊困难人员是指《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》中规定的门诊特定病种医疗费用医保基金支付比例提高10%的人群。”符合云府办〔 2024 〕 1 号文件精神。

（二）评估论证过程及结果。 我局对《通知（送审稿）》客观评价了其必要性、合法性、合理性和可行性。2023 年1 月至2 月，我局对照省、市文件规定，形成了征求意见稿，征求市、县两级医保、社保部门、各医疗机构和公开征求社会公众意见后进行修改完善。同时，进行了合法性审查，并经我局办公会议审议通过。符合上级文件精神，体现公益性，惠及患者，保障医疗机构正常运转和健康发展，调动医疗机构积极性。我局将加强对慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗按人次付费结算实施后的成效监测，根据医疗机构实际费用情况进行再评估，如有必要，对医保支付限额进行调整。

二、法律法规政策依据

1.《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市基本医疗保险管理办法的通知》（云府办〔2024〕1 号）

2.《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2023〕3 号）

三、文件的制定程序说明

2024 年1 月，市府办印发《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市基本医疗保险管理办法的通知》（云府办〔2024〕1 号），我局相关人员认真研究文件精神，拟定了征求意见稿，征求市、县两级医保、社保部门、各医疗机构和公开征求社会公众意见后进行修改完善，通过我局规范性文件合法性审查，并经我局办公会议审议通过，形成《通知（送审稿）》。

四、主要内容说明

（一）关于修改《通知》三、医保支付限额“（二）居民医保（普通人员）”的说明。 根据云府办〔2024〕1 号精神，特殊困难参保人与普通参保人同等享受基本医疗保障待遇，在基本医疗保险享受待遇方面没有普通人员与特殊人员之分，因此，“（二）居民医保（普通人员）”修改为“（二）居民医保”符合云府办〔2024〕1 号精神。

（二）关于删除居民医保（特殊困难人员）支付标准的说明。 根据云府办〔2024〕1 号精神，对特殊困难人员不再提高住院或门诊特定病种报销比例。我市对医保定点医疗机构试行慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付政策，是建立在《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》基础上的，因此，《通知（送审稿）》删除居民医保（特殊困难人员）支付标准符合云府办〔 2024 〕 1 号精神，医保定点医疗机构治疗普通参保人或特殊困难参保人，医保基金支付标准一致，体现了医保政策的公平性。

（三）关于2024 年2 月1 日至2024 年2 月29 日发生的血液透析治疗病例医保支付限额参照本通知执行的说明。 云府办〔 2024 〕 1 号从2024 年2 月1 日实施，2024 年2 月1 日至2024年2 月29 日发生的血液透析治疗病例医保支付限额参照本通知执行，体现了该政策的公平性。同时，医保基金支付医疗机构慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用，是下月结算上月发生的医疗费，不存在倒扣或补充结算的情况。