各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

现将《湖北省按疾病诊断相关分组 (DRG) 付费医疗保障经 办管理规程》印发给你们，请遵照执行并制定本地规程。落实过

程中如遇重大事项要及时报告。

湖北省医疗保障局办公室 2024年3月5日

(此件公开发布)

附件

湖北省按疾病诊断相关分组(DRG)  付费

医疗保障经办管理规程

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相 关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程的(试行)通知》(医 保办发〔2021〕23号)《省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方 式改革三年行动方案的通知》(鄂医保发〔2021〕71号)等文 件精神，进一步深化全省医保支付方式改革，做好按疾病诊断相 关分组(DRG)付费经办管理工作，结合我省实际情况，制定本规

程。

第 一 章总则

第一条 本规程适用于纳入DRG付费管理的医保定点医疗机

构。

第二条 DRG付费是按照国家医疗保障疾病诊断相关分组 (DRG)付费管理要求与定点医疗机构结算支付医保费用的方式。 参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额以及医疗服务项 目、药品、医用耗材目录支付标准等按照参保地医保相关待遇政策执行。

第三条 医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)要根

据国家要求推进DRG付费工作落实，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算、清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体 系及协商谈判、激励约束和考核评价机制，完善DRG付费信息系 统，确保医保基金平稳高效运行，为参保人购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条 省级经办机构要加强对全省DRG付费工作的指导。统 筹区制定适合本地实际的DRG付费经办管理规程，并对DRG付费经

办运行情况进行监测评估。

第二章协议管理

第五条 DRG付费实行协议管理。实行DRG付费的定点医疗机

构与经办机构签订的服务协议中应包括DRG付费管理有关条款，明确双方权利与义务。可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG 付费管理的有关条款完善协议内容；也可与定点医疗机构签订DRG补充协议。

第六条 DRG付费管理协议内容原则上应包括：明确是否为 DRG付费管理的定点医疗机构，定点医疗机构信息化建设、住院 医保基金结算清单填报和上传等数据质量管理要求，定点医疗机 构病案编码人员的相关职责及管理内容，经办机构与定点医疗机 构日常结算方式和时限，DRG 付费年度清算适用范围、方式及流 程，定点医疗机构应用DRG医院绩效管理的相关规定，经办机构与定点医疗机构对于DRG付费领域的协商谈判和争议处理程序，经办机构和定点医疗机构应尽职责、义务及违约责任等。

第七条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第

735号)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发 生的高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

第三章数据采集

第八条 数据质量是实行DRG付费的基础，直接影响DRG分组 结果、分组效能和付费合理性等。DRG付费应严格按照国家医疗 保障信息业务编码的贯标要求，统一使用国家医疗保障局发布的 医保版疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医 用耗材等信息的业务编码标准。如国家对医保疾病诊断、手术操 作、医保结算清单填写规范以及其他业务编码标准进行调整，应及时执行新的技术规范和标准。

第九条 定点医疗机构住院服务的基本信息、诊疗信息、费 用信息等严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基 金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2021〕34号)等规 定填报。定点医疗机构按照标准化要求改造医院信息系统(HIS 系统)接口程序，准确填报医保结算清单等信息数据，做好数据 安全维护工作，确保数据按时上传和规范上传。无正当理由未按 规定上传相关数据信息，或因为数据质量问题导致不能入组的病例费用，医保基金不予支付。

第十条 经办机构要建立采集数据质量监管机制，按时对医 保结算清单和病案首页采集数据的完整性、规范性进行检查，并 将有问题的数据反馈医疗机构进行核对、修正和重传。定期对医疗机构采集数据的质量进行评估和通报。

第四章预算管理

第十一条 DRG付费实行区域总额预算管理，按照“以收定支， 收支平衡，略有结余”的原则，根据当年基金收入、上年医疗费  用金额、医保基金支出、各类定点医疗机构收治病人数、参保人  数及增长预