市人民政府

关于印发《潜江市城乡居民医疗保障

实施办法》的通知

潜政规〔2022〕7号

各管理区、镇人民政府、街道办事处，市政府有关部门：

《潜江市城乡居民医疗保障实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

2022年12月14日    

潜江市城乡居民医疗保障实施办法

第一章  总  则

第一条 为加强我市医疗保障制度体系建设，切实维护参保城乡居民合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》《省医保局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度的实施方案的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 建立医疗保障待遇清单制度。坚持保障基本、公平享有、稳健持续、责任均衡、风险分担、多元保障的原则，切实维护参保人员医疗保障权益。

第三条 统一城乡居民医疗保障制度，包括城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）、补充医疗保险（城乡居民大病保险）和医疗救助。

第四条 本办法适用于我市实施城乡居民医疗保障制度的所有参保人员。

第五条 医疗保障行政部门（以下简称医保部门）主管城乡居民医疗保障工作，会同有关部门制定相关政策和措施；医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责城乡居民医疗保障业务经办工作；财政部门负责完善城乡居民医疗保障基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管，按规定落实经办管理经费；卫生健康部门负责做好医疗服务行为行业监管，推进分级诊疗工作；税务部门负责居民医保个人缴费征收工作；发改、民政、乡村振兴、残联、教育、人社、公安、退役军人事务、市场监管等相关部门按照各自职责范围配合做好城乡居民医疗保障工作；各区镇街道负责做好本辖区居民医保个人缴费、参保登记等组织工作。

第二章  参保和筹资

第六条 居民医保基金构成：

（一）个人缴纳和各级政府补助的基本医疗保险费。

（二）基本医疗保险基金利息和增值收入。

（三）法律、法规规定的其他收入。

第七条 居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民，不受户籍、其他社会保险关系等条件限制。

第八条 居民医保年度个人缴费标准和财政补助标准按照当年国家和省统一公布标准执行。

第九条 丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、医疗救助对象等特殊人群，参加居民医保所需个人缴费资金，由相应的职能部门按规定给予资助。

同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十条 城乡居民集中参保缴费时间原则上为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

第十一条 缴费方式。

（一）集中缴费。城乡居民原则上以家庭为单位通过村（社区）集中缴费，在校学生、在园（所）儿童由所在学校、园（所）协助收缴。

（二）个人缴费。城乡居民可通过税务部门提供的缴费渠道自主选择缴费方式。

第十二条 首次参保、中断缴费后再次参保、个人基础信息变更的城乡居民，需凭有效身份证明通过湖北政务服务网、鄂汇办APP等线上平台或到医保经办机构办理参保登记手续。

第十三条 符合巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策规定的动态新增人员、当年退役军人及其配偶、当年刑满释放人员、停止缴纳职工医保三个月内的灵活就业人员等不受集中参保缴费时间限制，自参保缴费之日起享受相应居民医保待遇。

第十四条 新生儿在本市落户或新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，应使用本人真实姓名和身份证明办理参保登记。原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。

第十五条 居民医保参保人员转为职工医保的，如职工医保有等待期，在居民医保享受期内可享受居民医保待遇，无等待期的即可享受职工医保待遇。

第十六条 参保人在居民医保缴费后，发生重复缴费、参加职工医保或其他统筹区居民医保、参军、出国定居、死亡、操作误缴等情况，在相应待遇享受期未开始前，可在终止相关居民医保参保关系同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回；已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴且未享受医保待遇的救助对象，可依申请完成退费。

第三章  待遇支付

第十七条 参保人员按规定享受居民医保、城乡居民大病保险（以下简称大病保险）和医疗救助待遇。

第十八条 居民医保基金按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

第十九条 门诊待遇支付。

（一）普通门诊统筹。参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内门诊医疗费用，由医保基金按比例支付。

（二）高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。符合条件的“两病”参保人员，在定点医疗机构就诊发生的降血压、降血糖药品费用，由医保基金在最高支付限额内按比例支付。

（三）门诊慢特病。需在门诊长期治疗且费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等重大疾病，以及日间手术纳入门诊慢特病管理范围，参照住院医疗相关规定享受医保待遇，不设置起付标准。

第二十条 住院待遇支付。

参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用，由医保基金按比例支付。

经核实无第三方责任外伤需住院治疗的，按照住院待遇进行支付。

第二十一条 参保人员住院时，在定点医疗机构使用“双通道”药品发生的医疗费用，按住院医保政策予以支付；在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买“双通道”药品发生的费用，由医保基金按