银川市医疗保障局 银川市卫生健康委

关于印发《银川市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案》的通知

市社保中心，各县（市）区医保局、卫健局，宁东基地管委会社会事务局，全市各定点医疗机构：

现将《银川市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案》印发给你们请认真贯彻落实

银川市区医疗保障局 银川市卫生健康委

2021年11月22日

（此件依申请公开）

抄送：自治区医疗保障局，自治区卫生健康委。

银川市开展“两病”门诊用药保障专项行动

示范城市活动实施方案

根据《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》医保函〔〕号《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》医保办发〔〕号《自治区医保局 卫生健康委关于印发宁夏回族自治区开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案的通知》宁医保函〔〕号精神为扎实推进我市糖尿病高血压以下简称两病门诊用药保障示范城市建设工作推动全市慢性病门诊用药保障工作高质量发展现就我市开展两病门诊用药保障专项行动示范城市活动制定如下实施方案 一、工作目标

按照国家、自治区统一部署，我市被确定为国家级“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，我市将利用一至两年时间，开展示范活动,推进“两病”门诊用药保障制度全覆盖和人群全覆盖，加强“两病”患者健康教育和健康管理，着力提升规范化管理率、合理用药率和“两病”人群知晓率，增强群众对“两病”等慢性病的防治意识，提升人民群众的获得感和幸福感。加强“两病”门诊用药配备使用，确保“两病”门诊用药配得齐、开得出、用得上。将“互联网+医保”更好融入“两病”医疗和医保管理领域，为“两病”患者提供高效、便捷、安全、可及的医药服务。

二、实施内容

（一）做好政策衔接，确保应享尽享

门诊大病和门诊统筹待遇政策按自治区统一政策执行。全市取得门诊大病资格的“两病”患者享受门诊大病待遇和门诊统筹待遇，“两病”用药先按门诊大病政策报销，超出门诊大病病种限额后可按门诊统筹政策报销。未取得门诊大病资格“两病”患者享受门诊统筹待遇。

为促进分级诊疗，引导“两病”患者就近就医，全市二级及二级以下医疗机构取消“两病”门诊大病起付标准，一个医保年度内，个人累计自付政策范围内费用在起付标准以内按50%报销，起付标准以上按职工医保75%、居民医保60%报销；全市三级医疗机构“两病”门诊大病起付标准继续执行，政策范围内费用起付标准以上按职工医保75%、居民医保60%报销；因各类政策原因所致“两病”患者起付标准以上政策范围内报销比例不足50%的，按50%报销。

完成时限：2022年底

牵头单位:市医保局

责任单位:市社保中心,各县(市)区医保局，宁东社会事务局

（二）优化认定流程，扩大保障覆盖面

1.各县（市）卫生健康部门要指导基层医疗卫生机构加强“两病”规范化管理，严格“两病”患者确定审核、健康管理，确保“两病”患者信息的真实性，做好“银川市人口健康信息管理平台”与全市医保信息平台数据接口对接工作，及时将实现规范化管理的“两病”患者推送至全市医保信息平台，动态更新人员信息，确保不漏一人。

完成时限：2022年底

牵头单位: 市卫健委

责任单位:各县(市)区卫健局、宁东基地社会事务局、各基层定点医疗机构

2.各县（市）区医保经办机构及时将卫健部门推送的实现规范化管理的“两病”参保患者纳入医保“两病”门诊大病或门诊统筹资格人群范围，并在全市医保信息系统中对卫生健康部门推送的规范化“两病”患者进行身份标识后，“两病”患者即享受门诊大病或门诊统筹待遇，确保应享尽享。

完成时限：2022年底

牵头单位：市医保局

责任单位：市社保中心，各县（市）区医保局、宁东基地社会事务局

3.允许我市各级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）进行“两病”门诊大病资格认定，并将新认定的“两病”门诊大病患者审批资料上传至医保信息系统中，“两病”患者经身份标识后，即可享受门诊大病待遇。

完成时限：2022年底

牵头单位:市医保局、市卫健委

责任单位:市社保中心,各县(市)区医保局、卫健局，宁东基地社会事务局，各定点医疗机构

加强规范管理，推进医防融合

基层医疗机构家庭医生提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康体检、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，提高慢病筛查率，实现早诊断、早管理、早干预。针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者规范化管理率。完善基层医疗卫生机构绩效考核机制，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升，有效提高“两病”患者健康管理水平。充分发挥卫生健康“网格员”优势，将“两病”患者日常管理及健康管理纳入日常考核中。

完成时限：长期

牵头单位：市卫建委

责任单位：各县（市）区卫健局，宁东基地社会事务局，各基层定点医疗卫生机构

加强基金监管，促进规范诊疗

各级医疗保障部门要强化智能审核监控，探索“事前承诺，事中事后监管”机制。要借助大数据等手段，加强事中、事后审核检查，加大对过度诊疗、超量开药、重复开药、串换药品等违法违规和违反医保服务协议行为的监管力度，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。坚决打击门诊大病资格虚假认定、贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

完成时限：长期

牵头单位：市医保局

责任单位：市社保中心，各县（市）区医保局，宁东基地社会事务局，各定点医疗机构

加强药品配备使用，方便群众就近治疗

鼓励在医联体、医共体内，探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化。同步推进城市医疗机构医生下基层工作，切实提高基层医疗机构“两病”诊治能力。各级医疗机构要全面落实自治区发布的“两病”用药目录和药品支付标准。基层医疗机构根据临床需要和“两病”患者需求，充分配备国家组织集中招标采购中选药品，确保“两病”患者开得出、用得上。乡镇卫生院要结合乡村卫生一体化管理，加强对村卫生室的管理和指导，鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和备药、复诊延方和配送服务，允许全市二级及以上医疗机构“两病”门诊大病处方下沉基层医疗机构, 畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近用药需求。

完成时限：2022年底

牵头单位:市卫建委、市医保局

责任单位:市社保中心,各县(市)区卫健局、医保局，宁东基地社会事务局，各定点医疗机构

推进“互联网+”门诊保障，提升健康服务水平

完善优化我市互联网医院政策，实现线上、线下政策统一、管理融合、支付衔接，为“两病”患者提供统一、高效、便捷、安全的线上咨询就诊、医保支付，线下药品配送、健康管理的便捷化医保服务。

完成时限：长期

牵头单位: 市医保局、市卫建委

责任单位:市社保中心,各县(市)区医保局、卫健局，宁东基地社会事务局，各定点互联网医疗机构

做好数据调度，加强信息统计分析

按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受门诊大病、门诊统筹的“两病”人群，分类做好规范化“两病”患者信息推送量、身份识别情况、待遇享受人数、报销费用、报销比例、集采药品配备比例及使用量、谈判药品配备比例及使用量、处方下沉量、二级及以下定点医疗机构审批数量及病种等指标的统计。根据统计结果定期分析，及时掌握“两病”患者待遇享受情况和基金运行情况。

完成时限：2022年底

牵头单位:市医保局、市卫建委

责任单位:市社保中心,各县(市)区医保局、卫健局，宁东基地社会事务局

三、工作要求

（一）提高政治站位

全市各级医疗保障、卫生健康部门、医保经办机构、医疗机构要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强规范管理、健康教育、健康管理、资格认定、待遇享受、基金监管、数据报送分析等各个环节的工作，做到高效、便民，切实提高人民群众的获得感和幸福感。

加强部门协作

各级医疗保障、卫生健康部门要建立工作协同推进机制，共同推进此项工作，及时研究解决工作中的难点堵点问题。医疗保障部门要牵头深入调研，了解“两病”患者保障和服务方面的需求，积极完善管理服务机制。卫生健康部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病”防治的健康绩效分析评价。

定期报送工作进展

各县（市）区医保局、卫建局、宁东社会事务局要按月分别向市医保局、市卫建委报送工作推进情况，及时发现并解决工作中存在的问题，总结可推广、可复制的经验，扎实做好国家“两病”门诊用药保障示范城市工作。